OBSESİF - KOMPULSİF KİŞİLİK BOZUKLUĞU

OBSESİF - KOMPULSİF KİŞİLİK BOZUKLUĞU

A.T. Beck ve A. Freeman
Özet Çeviri: Araş. Gör. Ayşegül Durak Batıgün^*

Obsesif-kompulsif kişilik bozukluğu (OKKB) son yıllarda batı kültüründe özelllikle erkekler arasında görülmektedir. Bu kişilik biçiminin, ayrıntılara dikkat, disiplinli olma, duygusal kontrol, azim ve nezaket gibi özellikleri toplum tarafından hoş karşılanır. Bununla birlikte bazı kişilerde bu özellikler katılık, mükemmeliyetçilik, kuralcılık, kararsızlık gibi uç noktalara ulaşır ve işlevsel olmayan bir bozukluk haline gelerek bireye ve çevresindekilere sıkıntı yaşatır hale gelir.

Tarihsel Bakış

Carr’a (1974) göre, 19. yüzyılın başlarında OKKB ile ilgili ilk yazılı bilgiyi veren kişi Esquirol'dur. O tarihten günümüze OKKB ruh sağlığı alanının temel konularından biri haline gelmiştir. Freud ve diğer psikoanalistler (Abraham ve Jones gibi) bu hastaların tedavisine ilişkin açık bir teoriyi ve formu geliştiren ilk kişilerdir. Bu arada, "obsesyon" ve "kompulsiyon" terimlerinin analistler tarafından hem patolojik davranışlar için, hem de kişilik bozukluğunun bir türünü tanımlamak için kullanılmış olmasından dolayı bir takım karışıklıklar doğmuştur. Ancak DSM sınıflandırması içerisinde hem bir nevroz olarak Eksen I’de, hem de bir kişilik bozukluğu olarak Eksen II’de iki farklı tanı kategorisi içerisinde yer alması bu karışıklığa son vermektedir.

Obsesif-kompulsif bozuklukta obsesyon zorunlu düşünceleri, kompulsiyon ise zorunlu davranışları tanımlar. OKKB düzen, intizam, cimrilik gibi kişilik özellikleri veya obsesyon ve kompulsiyonun birleşimini içerir. Bu kişilik özelliklerinin regresyon, reaksiyon formasyonu, izolasyon gibi bazı savunma mekanizmalarının kullanılması ve çatışmaların yaşanması ile geliştiği söylenebilir. Fenichel’e (1945) göre, bir kişi OKKB geliştirirken, başka birisinin neden yalnızca belirli bir obsesyon veya kompulsiyon geliştirdiği pek bilinmemektedir. Fakat kişilik bozukluğunun, gelişimsel süreçteki bir duraklamanın sonucunda oluştuğu, belirli bir obsesif veya kompulsif semptomun ise psikoseksüel olgunlaşmadaki anal döneme bir geri dönüş olduğu üzerinde durulmaktadır.

Wilhelm Reich ise psikoanalitik kurama bağlı diğer bir teorisyendir ve obsesif-kompulsif bozukluğun, obsesif ailelerin çocuğun gelişiminin anal döneminde uyguladıkları katı ve cezalandırıcı tuvalet eğitiminden kaynaklandığını savunur. Buna göre, çocuk daha sonraki yaşamında dürtülerin, arzuların, duyguların aktarımında aşırı kontrol edici özellikler taşıyan ve çatışma yaşamasına neden olan bir süperego geliştirir. Reich, erken gelişim dönemindeki bu sürecin, OKKB olan bireylerde görülen suçluluk, kontrol, bazı şeyleri biriktirme ihtiyacı, bastırma ve aşırı düzenlilik gibi bazı özelliklerin gelişmesine neden olduğunu savunur.

Bir neopsikoanalist olan H. Stack Sullivan ise OKKB'na farklı bir bakış açısı ile yaklaşmıştır. O'na göre insanların psikolojik problemleri Freud'un inandığı gibi psikoseksüel gelişim sırasındaki fiksasyondan kaynaklanmaz, kişinin diğer insanlarla olan ilişkileri sonucu oluşur. Sullivan, OKKB olan bireylerin temel problemlerinin benlik saygılarının aşırı derecede düşük olmasından kaynakladığına inanmaktadır.

Davranışçı teorisyenlere bakıldığında, OKKB üzerinde çok az durdukları ve dikkatlerini DSM-III-R’deki Eksen-I’de tanımlanan belirli obsesyonlar ve kompulsiyonlar üzerinde yoğunlaştırdıkları görülmektedir. Bu teorisyenlere göre, OKKB da (davranışçı teorisyenlerin psikolojik bozukluklar ile ilgili bakış açısına uygun olarak) öğrenilmiş uyumsuz davranışlar örüntüsünden oluşmaktadır ve kalıcı bir kişilik özelliğidir.

Milon ise OKKB’na biososyal öğrenme teorisi bakış açısı ile yaklaşmıştır. Bu teoride, biyolojik yaklaşım, öğrenme teorisi ve psikodinamik yaklaşımlar kişilik gelişimini anlayabilmek amacıyla birleştirilmiştir. Millon’a göre obsesif bir kişi, yaptığı bir işteki titizliği ile en iyi biçimde tanımlanabilir. Bu kişiler, çocuklarının bağımsızlık davranışlarını cezalandıran, aşırı kontrolcü aileler tarafından yetiştirilirler. Bu nedenle çocuk asla ayrı bir kimlik geliştiremez, dünyadaki herşeyi ailenin empoze ettiği bu katı düzen ve disiplin içerisinde görür ve yaşar.

Araştırma ve Deneysel Veriler

OKKB ile ilgili olarak yapılmış çok az tanımlayıcı çalışma mevcuttur. Bu bozukluk ile ilgili bilgilerimizden pek çoğu klinik çalışmalar sonucunda elde edilmiştir. Yapılan faktör analitik çalışmalar, birçok özelliğin OKKB tarafından kapsandığını ve birlikte bulunduklarını göstermektedir. Fakat psikoanalistlerin öne sürdüğü gibi, OKKB’nun katı tuvalet eğitiminden kaynaklandığı ile ilgili bir bulguya rastlanmamıştır. Adams (1973)’ın obsesif çocuklarla yapmış olduğu bir çalışmada, bu çocukların ailelerinin, katılık, kontrol, aşırı uyum, yetersiz empati ve yetersiz duygu aktarımı gibi obsesif özellikler taşıdığı belirtilmektedir. Obsesif-kompulsif kişilik özellikleri taşıyan bu çocukların, gelecekte yüzde kaçının OKKB geliştirecekleri ise tahmin edilememektedir.

OKKB’nun genetik ve fizyolojik temelleri ile ilgili olarak bazı çalışmalar başlamıştır. Clifford, Murray ve Fulker (1980)’ın yapmış olduğu bir çalışmada, Leyton Obsesyon Envanteri kullanılmış ve bu envanter ile ölçülen obsesif özelliklerin korelasyon katsayıları, tek yumurta ikizlerinde çift yumurta ikizlerine göre daha yüksek bulunmuştur. Kişilik bozuklukları ile beyindeki sağ ve sol hemisfer aktivasyonları arasındaki ilişkilerin incelendiği çalışmalar da mevcuttur.

Bilişsel Terapi Yaklaşımı

Bilişsel açıdan OKKB ile ilgili geniş bilgi veren ilk teorisyen David Shapiro'dur. Bir psikoanalist olarak yetişen Shapiro, kişilik bozuklukları ile ilgili psikoanalitik teorilerle tatmin olmadığı için kendi kavramlarını geliştirmiştir. “Nörotik stiller” diye adlandırdığı bir stilin yapı ve özelliklerini tanımlamış, kişinin genel düşünce stilinin birçok belirti ve savunma mekanizmalarının kristalleştiği bir matris olarak düşünülebileceği üzerinde durmuştur.

Shapiro, OKKB ile ilgili geniş bir teori sunmasa da, üç temel özellik ile ilgili görüşleri mevcuttur. Bunlardan ilki; düşüncenin katı, yoğun ve kesin bir biçimde odaklanmış olmasıdır. Shapiro’ya göre obsesif kişiler bu özellikleri nedeniyle sürekli olarak dikkatli ve yoğun bir konsantrasyona sahiptirler; bu nedenle de teknik ve ayrıntılı işlerde başarılı olma olasılıkları yüksektir. Fakat yeni bilgiler veya dışsal uyaranlar nedeniyle kolayca dikkatleri dağılır ve kesintiye uğrarlar.

Shapiro’nun üzerinde durduğu ikinci özellik, obsesif-kompulsif kişinin bağımsızlık duygusundaki bozulmadır. Bir obsesif için kendini yönetme işi, istemli seçim, gönüllü davranma, düşünüp taşınma gibi gerçek anlamlarından sapmıştır. Tek bir düşünce vardır, “-meli, -malı yım”.

Son özellik ise, obsesif-kompulsif kişilerin gerçeklik duygularını yitirmiş olmaları veya dünya hakkındaki suçlayıcı duygularıdır.

Guidano ve Liotti (1983) ise OKKB üzerinde çalışan diğer bilişsel terapistlerdir. Belirttiklerine göre mükemmelliyetçilik, belirliliğe olan ihtiyaç ve problemlerin mutlaka bir çözümü olduğuna ilişkin kuvvetli inanç, hem OKKB' nun, hem de Eksen I bozukluğu olan obsesif-kompulsif bozuklukdaki tekrarlayıcı davranışların özelliğidir. Bu inançlar aşırı şüphe, erteleme, ayrıntılara aşırı önem verme ve karar vermede güçlüğe yol açar. Guidano ve Liotti de, Sullivan ve Angyal gibi, obsesif kişilerin genellikle ana ve babasından birinin karışık ve birbiriyle çelişen mesajlar verdiği bir ev ortamında yetiştiklerini savunmaktadırlar.

Özellikleri

Obsesif-kompulsif kişilerin düşünceleri genellikle akılcı ve işlevsel özelliklerden yoksundur. Bu yoksunluk ise uyumsuz duygulara, davranışlara ve fizyolojik tepkilere yol açar. Obsesif-kompulsiflerin bazı otomatik düşünceleri şu şekilde sıralanabilir:

•        “Bu iş mükemmel olmalı”,
•        “Bunu kendi başıma yapmalıyım yoksa tam ve doğru olmayabilir”,
•        “Boş zamanlarımda roman okumak yerine daha üretken işler yapmalıyım”,
•        “Ne yapacağıma karar vermeden önce iyi düşünmeliyim yoksa hata yapabilirim”,
•        “Bir kişi yanlış davrandıysa cezalandırılmalıdır”,
•        “Bu eski lambayı saklamalıyım, çünkü bir gün ihtiyacım olabilir”,
•        “Bir işi, doğru olduğundan emin olmak için tekrar tekrar yapmayı tercih ederim”,
•        “Bu partide kendimden hoşnut olmalıyım”.

Obsesif-kompulsif kişilerin otomatik düşünceleri kendileri ve dünya hakkında sahip oldukları belirli inançlara dayanmaktadır. Bu inançlardan en önemli olanlar şu şekilde sıralanabilir:

1- "Doğru ve yanlış olan davranışlar, kararlar ve duygular vardır". Mükemmel olan ve kabul edilebilen davranışlar, doğal olarak çok dar bir ranj içerisindedir. Obsesif-kompulsif bir kişi için, bu dar çerçevede yer almayan herşey uygunsuzdur ve dolayısıyla da “yanlış”tır. Örneğin genç bir öğrenci, taşınırken kendi dairelerine hasar veren eski oda arkadaşlarına kızdığında kontrolünü kaybettiğinden şikayet ediyordu. Kızmasının normal ve garipsenmeyecek bir durum olmasına rağmen, herhangi bir negatif duygu deneyimi yaşamak istemediği için, yaşadığı bu kızgınlık duygusu nedeniyle üzüntü duyuyordu.

2- "Takdir edilebilmem için yanlış yapmamalıyım". Obsesif kişiler herhangi bir şeyi mükemmel yapmaz ya da yaptıkları işin mükemmel olmadığını düşünürlerse, kendilerini kötü ve işe yaramaz insanlar olarak değerlendirirler. Doğal olarak da mükemmel olmak mümkün olmadığından, obsesifler sıklıkla düşük benlik saygısı ve depresyondan yakınırlar. Gelecekte de mükemmel olamama düşüncesi anksiyete, panik ve kaçınmayı beraberinde getirir. Buna örnek olarak, sosyal ilgiyi çekememe, sanat tarihinde resminin iyi bir yer alamaması veya bir arkadaşının beğenmemesi gibi düşünceleri nedeniyle, üzerinde çalıştığı son resmi tamamlamak istemeyen obsesif bir ressam verilebilir. Tüm bu işlevsel olmayan düşünceler, kendisini kötü bir ressam olarak yorumlamasına neden olmaktadır.

3- "Yanlışlık yapmak başarısızlıktır" ve "Başarısızlık affedilemez". Obsesif bir kişinin başarının mükemmelliği gerektirdiğiyle ilgili görüşü, başarısız olmayı kaçınılmaz hale getirir. Başarısızlık, hayatın trajik ve korkunç bir hale gelmesine neden olur. Bu tür bir düşünce tarzı, kendisine çok çekici gelen sekreterine özel bir armağan almak isteyen bir işadamı tarafından sergilenmiştir. Sekreteri için bir mücevher aldıktan sonra, sekreterinin bundan hoşlanıp hoşlanmayacağı hakkında tereddüte düşmüştür. Bir yanlışlık yaptığı düşüncesi, yani sekreterin bu hediyeden hoşlanmayacağı fikri, kendisini rahatsız etmiş, depresyon ve anksiyete düzeyi çok yükselmiştir.

4- "Yanlışlık yapmak eleştiriyi hak etmektir". Bunu şu şekilde açıklayabiliriz: Yapılan bir iş kusursuz değilse, kişi bu yüzden suçluluk duymalı, kendi kendini kınamalıdır. Eğer bir kişi kendi yanlışlarından dolayı kendini ciddi şekilde eleştirmiyorsa bir yanlış daha yapmakta ve gittikçe mükemmelikten uzak ve değersiz bir hale gelmektedir. Örneğin kilo vermek için diyete başlayan obsesif bir kadının, bu süreç içerisinde kilo vermeye başlamış olmasına rağmen, belirlenen diyet programındaki hafif sapma diyetini başarısız olarak yorumlamasına neden olur. Diyet programına 11 gün süreyle düzgün bir şekilde uysa ve 12. gün bir kurabiye yese başarısızlık hissedecek ve tamamen kontrolünü kaybettiğini düşünerek kendisini şişman ve iğrenç hissedecektir. Eğer terapist bu hastaya, duyduğu suçluluk ve depresyonunun işlediği günaha göre gereğinden fazla olduğunu söylerse buna da karşı çıkacak ve gittikçe artan bir şekilde kontrolünü kaybederek eninde sonunda yine şişmanlayacaktır.

5- "Çevrenin kontrolünde de, kendimi kontrolde olduğu kadar başarılı olmalıyım". "Kontrol kaybı tehlikelidir" ve "Kontrol kaybı affedilemez". Bunlar, obsesif kişinin ısrarla üzerinde durduğu varsayımlarıdır. Dünyadaki herşeyi ve herkesi kontrol etmek mümkün olmadığı halde, obsesifler kendilerinden bunu yapmayı beklerler. Zorunluluklarını yerine getirmediklerinde rahatsızlık duyar ve hayal kırıklığı yaşarlar. Onlara göre hayatın büyük bir ciddiyetle yaşanması gerekir, böylece ciddi bir yanlış yapma olasılığı da ortadan kalkar.

6- "Eğer birşey tehlikeliyse ya da tehlikeli olma ihtimalı varsa, kişinin bundan müthiş derecede rahatsız olması gerekir". Buna örnek olarak haberleri dinleyen obsesif bir kadını ele alalım. Haberlerde, şanssız bir adamın arabasıyla kaza yaptığını ve öldüğünü duymuş olsun. Obsesif hasta bu olaydan sonra, arabasını çarpacağından ve öleceğinden korktuğu için tek başına araba sürmekten kaçınır. Haberlerde belirtilen kaza geçiren şahsın 62 yaşında olması, kalp hastası ve yüksek tansiyon probleminin olmasının, buna rağmen kendisinin ise 34 yaşında ve sağlıklı olmasının bir önemi yoktur. Obsesifler risk almanın tehlikeli olabileceğini düşünürler ve bunun zihinden çıkartılmaması gerektiğine inanırlar.

7- "Kişi felaketlerin oluşmasını sihirli tekrarlayıcı davranışlar (ritüeller) veya obsesyonel düşüncelerle (ruminations) engelleyebilir". Bu kişilere göre endişe işlevsel bir duygudur. Eğer bir olayla ilgili olarak yeterince endişe duyarlarsa, beklenilen tüm kötü sonuçları önceden önleyebileceklerini düşünürler. Bununla birlikte, tekrarlayıcı bir davranışı yapmak kişinin düşünceleri ve duygularıyla doğrudan yüzleşmesinden daha kolay ve daha etkilidir. Ayrıca eğer birşey hakkında yeterince düşünürlerse, mükemmel kararlar veya eylemler ortaya çıkartabileceklerine inanırlar. Tekrarlayıcı eylemler ve obsesyonel düşünceler, delice ve tehlikeli şeyler yapmamak için gereklidirler.

8- "Eğer bir şeyin mükemmel olacağı kesin değilse, hiçbir şey yapmamak daha iyidir". Çünkü mükemmel olmama berbat sonuçlar doğurur. Obsesif kişi tercihlerini yapar veya sadece başarıdan emin olduğunda harekete geçer. Hayatta da hiçbir şey belirgin olmadığı için, en iyi seçim hiçbir şey yapmamaktır. Eğer kişi hiçbir şey yapmazsa, başarısızlığa uğramaz ve böylece kendisini eleştirme veya başkalarından eleştiri alma riskinden kurtulur.

9- "Kurallarım ve tekrarlayıcı davranışlarım olmadan hareketsiz ve tembel bir hale gelir ve çökerim". Obsesifler genellikle yaptıkları davranışların bir nedeni olduğunu ve bunların kendileri için taşıdığı önemi anlamazlar. Sonuçta, eğer terapist bazı kuralların ve tekrarlayıcı davranışların değiştirilmesi veya terk edilmesi gerektiğini düşünürse, bu kişiler kendilerini bir felakete uğramış gibi hissederler. "Tamamen çalışmayı bırakacağım”, "işimin randımanı düşecek", "sıradan bir kişi olacağım" gibi duygu ve düşüncelere kapılırlar. Tüm bunlardan tahmin edilebileceği gibi, obsesifler geliştirdikleri kurallar ile ilgili sorulara tahammül edemezler.

Yukarıda sıralanan bu 9 madde OKKB'nun majör ve minör özellikleridir. Bunlara ek olarak, bilgi işleme sürecindeki sistematik hatalar gibi bilişsel çarpıtmalar da OKKB’nun özellikleri arasında sayılabilir. Bunların arasında “ikili düşünce”, “basit şeyleri tamamen görme veya hiç görmeme” ve “siyah ya da beyaz görme” gibi bilişsel çarpıtmalar da yer alır. Bunlar, obsesif kişinin katılığının, işleri ağırdan almasını ve mükemmelliyetçiliğinin altında yatan sebeplerdir. Düşüncedeki bu ilkel ve bütüncül tarz olmasaydı obsesifler yalnızca siyah ve beyazın yerine, insanların gördüğü diğer renkleri de görebilirler, yani; bazı şeylerin mükemmel, çok iyi, iyi, orta, kötü ve çok kötü de olabileceğini anlar, böylece mükemmel olmayan bir kararı da tolere edebilirlerdi.

Obsesif-kompulsiflerde görülen diğer bir bilişsel çarpıtma, durumu aşırı büyütme ve felaket getirici bir olay olarak yorumlamadır. Yapılan bir hata ya da mükemmel olmayan bir iş, obsesif bir kişi tarafından aşırı derecede büyütülür. Böylece obsesif bir kişi yaşadığı ikili düşünceye bağlı olarak bir başarı testinden 100 üzerinden 100 almayı beklemiyecek ama başarısızlığı da (yani 100 üzerinden 100 alamaması) berbat ve çok kötü sonuçlar getiren bir şey olarak değerlendirecektir.

Obsesifler genellikle, olayların taşıdıkları önemin gerçek derecesini görmekte güçlük çekerler veya herhangi bir iş üzerinde çalışırken işin asıl önem verilmesi gereken noktasına değil de başka noktalarına takılıp kalırlar. Örneğin bir projenin çok küçük detaylarını tamamen doğru yapmak için uğraşırlarken, daha önemli olan genel proje gecikir.

Birçok obsesif kişide görülen bir özellik de "yapmalı" "etmeli" türü düşünce tarzıdır. Bu ilkel ve mutlak düşünce sistemi, kişileri yapmak istedikleri ve yapılmasını tercih ettikleri şeylerden ziyade, kesin ve mutlak standartlara göre hareket etmeye yöneltir. Eğer yapmaları gerekeni yapmazlarsa kendilerini suçlu hissederler ve kendi kendilerini eleştirirler. Buna ek olarak diğer insanlar da görevlerini yerine getirmezlerse o zaman kızgınlığa ve kınamaya layıktırlar.

Tanı Kriterleri ve Değerlendirme Stratejileri

Eğer klinisyen, bozukluğun çeşitli yönlerini yakalamada dikkatli ve uyanık ise OKKB'nun teşhis ve değerlendirmesi zor değildir. Obsesif kişiyle yapılan ilk telefon görüşmesi sırasında terapist, ilk seansın ayarlanması konusunda hastanın gösterebileceği katılık veya kararsızlıktan, hastalık ile ilgili ilk ipuçlarını elde edebilir. Obsesif kişinin kararsızlığı, terapisti hoşnut etmeme veya rahatsız etme korkusundan çok, bağımlı kişilik bozukluğu tanısı almış bir hastada görülebilecek düzeyde yanlışlık yapma korkusuna dayalıdır. İlk seansta terapist hastanın yapmacık, resmi, özellikle de soğuk ve kapalı olduğunu farkedecektir. Kendilerini tam olarak anlatabilmek, tüm detayları terapiste açabilmek için zihinlerinde konuyu evirip çevirir, tüm detayları atlamadan anlattıklarından emin olmak isterler. Buna karşılık çok yavaş konuşur, kendilerini düzgün bir şekilde aktaramama korkusu nedeniyle anksiyete yaşarlar.Yaşanan bu anksiyete ise tereddütlü konuşmalara, duraksamalara yol açar. Obsesif kişilerin konuşmalarının içeriği duygulardan çok olaylar ve düşüncelerden oluşmaktadır. Bu kişiler genellikle katı ve kontrollü bir aile ortamında yetişmişlerdir. Yakın sosyal ilişkileri yoktur, eleştirici ve kapalı bir çevrede büyümüşlerdir. Muhasebe, hukuk veya mühendislik gibi teknik işler yaparlar. Boş vakitlerini değerlendirici aktiviteleri yoktur veya varolan boş zaman aktiviteleri herhangi bir amaca yönelik veya çok detaylıdır. Bunları eğlence için yapmazlar.

Psikolojik testler, OKKB tanısının konmasında yardımcı olabilir. The Millon Clinical Multi-Axial Inventory özellikle kişilik bozukluklarının tanısında kullanılmak üzere hazırlanmıştır ve OKKB'nun çeşitli yönlerini anlamada sıklıkla yararlı olmaktadır. Projektif testlere verilen tipik tepkiler, Rorschach da çok sayıda küçük ayrıntılar üzerinde durma, TAT de uzun, ayrıntılı ve ahlaki hikayeler anlatma şeklindedir. Projektif testler çok zaman alır ve pahalıdır. Ayrıca teşhis bunlar olmadan da konulabilir. Ama yine de bu testlerden elde edilen ipuçları değerlendirmeye alınmalı, göz önünde bulundurulmalıdır.

OKKB tanısı koymanın en ekonomik ve en basit yolu DSM III-R kriterlerinin, kendisine uygun olup olmadığını doğrudan, düzgün ve eleştirel olmayan bir tarzda kişiye sormaktır. Birçok obsesif kişi, her ne kadar bu özellikler ve terapide anlattığı problemler arasındaki bağı kuramasa da, mükemmel olmak, duygularını rahat bir şekilde aktaramamak ve eski şeyleri kafasından uzaklaştırmamak gibi kriterleri kabul eder.

Eksen I Bozuklukları İle İlişkisi

OKKB olan kişiler oldukça çok sayıda ve çeşitli yakınmalar ile terapiste başvururlar. En sık başvurulan yakınma türü ise anksiyetedir. Mükemmelliyetçilik, katılık ve davranışlarını yönlendiren "-meli, -malı" türündeki düşünceleri çeşitli anksiyete bozukluklarına zemin hazırlamaktadır. Birçok obsesif hasta performanslarının ve yaptıkları işlerin iyi ve yeterli olup olmadığı konusunda sürekli olarak uzun uzun düşünür ve üzüntü duyarlar. Bu durum yapacakları işler konusunda kararsızlık duymalarına ve işi ertelemelerine neden olur. Bu da kaçınılmaz olarak anksiyete yaratır. Yaşanan bu kronik anksiyete bir süre sonra paniğe dönüşebilir. Örneğin obsesif bir kişi kısa süre içerisinde bir projeyi yetiştirmek zorundaysa ve aşırı mükemmelliyetçiliği nedeniyle de iş çok yavaş ilerliyor ya da ilerlemiyorsa panik kaçınılmazdır. Obsesifler, hızlı kalp çarpıntısı, nefes kesilmesi gibi paniğe eşlik eden semptomlardan da doğal olarak çok rahatsız olurlar.

OKKB olan hastaların sundukları diğer bir problem ise depresyondur. Bu distimik veya unipolar majör depresyon şeklinde olabilir. OKKB olan hastalar depresyonlarının bu kişilik özelliklerinden kaynaklandığının farkında değillerdir ve terapiye can sıkıntısı, enerji kaybı ve hayattan zevk almama gibi nedenlerle başvururlar. Bazen, onların bu çökkün hallerini gören eşleri veya yakınları tarafından terapiye zorlanırlar. Obsesif kişiler; katılıkları, mükemmelliyetçilikleri ve kendilerini, çevrelerini ve duygularını kontrol etmeye olan aşırı ihtiyaçları nedeniyle kolayca incinebilir (vulnerable) bir hale gelirler. Yaşamlarının kontrollerinden çıktığını hissettikleri anda umutsuzluk ve depresyon yaşarlar, savunma mekanizmaları etkisiz kalır.

Obsesiflerde çeşitli psikosomatik bozukluklar sık sık görülür. Yüksek uyarılma ve anksiyete nedeniyle fiziksel bir rahatsızlığın ortaya çıkması kaçınılmazdır. Tansiyon, baş ağrısı, kabızlık ve ülser gibi problemlerden sıklıkla yakınırlar. Eğer çok sinirli ve saldırgan bir yapıya sahipseler ve A-tipi kişilik özelliklerini de taşıyorlarsa kardiovasküler problemler kaçınılmaz hale gelebilir. Bu tür şikayetlerle sık sık doktora başvururlar ve bu şikayetlerinin psikolojik kökenini anlamak ve bunlarla çalışmak oldukça zordur.

OKKB olan bazı hastalarda da cinsel işlev bozuklukları görülebilir. Aşırı kontrolcü, içtenlikten yoksun ve katı olmaları duygularını kolaylıkla eşlerine aktarmalarını engellediği için sorunlar ortaya çıkar. En sık karşılaşılan cinsel işlev bozuklukları, erken boşalma, orgazm olamama, cinsel arzu duymama ve cinsel ilişki esnasında acı duymadır.

Sonuç olarak obsesifler, çevrelerinde bulunan ve onların bu durumları ile başa çıkamayan diğer insanlar tarafından terapiye zorlanırlar. Eşler, obsesif kişinin duygularını aktaramaması, aşırı çalışması ve ailesine çok az zaman ayırması gibi nedenlerden kaynaklanan problemler dolayısıyla evlilik terapisine başvurabilirler. Aileler ise, aile ve çocuklar arasında kronik kavgalara, çekişmelere neden olan katı ve tavizsiz aile düzeni nedeniyle başvurabilirler. Hatta işverenler, işleri sürekli ertelemesi, işlevsel bir biçimde çalışmaması ve iş arkadaşları ile olan ilişkilerdeki problemleri nedeniyle, kendi işyerlerinde çalışan bir hastayı terapiye gitmesi için zorlayabilirler.

Bilişsel Terapi Yaklaşımı

OKKB olan hastalarla yapılan psikoterapinin temel amacı, hastanın davranış ve duygularının değiştirilebilmesi amacıyla, problemlerinin altında yatan varsayımları ona gösterebilmek ve bunları yenmesinde yardımcı olmaktır. Terapi, hastanın getirdiği problem ya da problemlere odaklanılarak başlamalıdır. Şayet hasta anksiyete, baş ağrısı ve erken boşalma gibi belirtilerle başvurursa, bunlar OKKB’nun ilk ipuçları olabilir. Bazen de hasta “patronum, geçerli bir nedeni olmadığı halde beni sürekli eleştiriyor” gibi çok uç bir şikayetle başvurabilir. Bu tür bir problem ile gelen bir hasta ile çalışmak oldukça güçtür. Terapist böyle bir durumda doğrudan getirilen probleme yönelmeli, patronun davranışlarını değiştiremeyeceklerine göre, hedeflerinin bu davranışların hasta üzerindeki etkisinin değiştirilmesi olduğu hastaya belirtilmelidir.

Bütün terapilerde olduğu gibi, başlangıçta hasta ile sağlam bir ilişkinin kurulması önemlidir. Bu ise, obsesif hastaların katı, duygu aktarımı ve kişilerarası ilişkilerinin zayıf olması nedeniyle oldukça zordur. Bu hastalarla yapılan terapi genellikle duygusal aktarım ve destekten yoksun, yalnızca iş ve problem odaklı olarak sürme eğilimindedir. Terapi ilişkisi genellikle terapistin hasta üzerindeki yönlendirmesine temellenir. Terapinin erken aşamalarında duygusal bir ilişkinin kurulmaya çalışılması zararlı olabilir ve terapinin erken sonlanmasına yol açabilir.

Obsesifler, terapistler üzerinde çeşitli duygusal reaksiyonlara neden olabilirler. Bazı terapistler bu hastaları, duygusallıktan yoksun olmaları, olayların duygusal yönlerinden çok, gerçekçi görüntüleriyle uğraşmaları nedeniyle çok kuru ve sıkıcı bulabilirler. Yavaşlıkları ve ayrıntılara çok dalmaları nedeniyle, deneyimli bir terapisti bile çileden çıkartabilirler. Bazı obsesifler terapide pasif-agresif yollar izleyebilirler. Örneğin bir ev ödevi verildiğinde, terapiste bu ödevin çok aptalca ve ilgisiz olduğunu söyler veya ev ödevini yapmayı başlangıçta kabul eder ama yapmak için hiç vakitleri olmadığını ya da unuttuklarını söylerler. Bu tür hastalar terapistte kızgınlık ve hayal kırıklığı yaratırlar.

Obsesif bir hastaya terapistin gösterdiği tepki aynı zamanda terapiste, hasta ve hastanın yaşadığı güçlüklerin kaynakları hakkında da bilgi sağlar. Bununla birlikte terapist, hastanın görüşlerinin temellendiği değerleri değiştirmeye çalışmaktan çok, hastanın ihtiyaçları ve ortaya koyduğu problemler üzerinde çalışmalıdır. Örneğin duygu aktarımında güçlüğü olan bir obsesif hastanın bu durumu, bir terapist için psikolojik sağlıklılık göstergesi olmadığı halde, hasta için bu durum bir stres kaynağı oluşturmuyor olabilir.

Bilişsel terapinin başlangıcında hastaya bilişsel model hakkında bilgi vermek gereklidir. İnsanın duyguları ve davranışlarının, yaşantısındaki olaylara verdiği anlam, düşünceleri ve algılarından etkilendiği, bunlar üzerine kurulduğu anlatılarak, hastanın çeşitli yöntemlerle bunun farkına varmasını sağlamak gereklidir. Hastaya, terapi esnasındaki duygu değişimlerini farkettirerek ya da daha önce olanları düşündürerek bu gösterilmeye çalışılabilir. Bunu hastaya farkettirmenin başka bir yolu da; geç kalan arkadaşını bekleyen birini düşünmesini sağlamaktır. Bu arkadaşını beklerken kızgınlık, anksiyete ve depresyon gibi ilgili değişik duygular ve "Beni bekletmeye nasıl cüret edebilir", "kaza geçirmiş olabilir" veya "bu durum kimsenin beni sevmediğini gösterir" gibi duygularla ilgili düşünceler hastaya sıralanarak farkına varmasına çalışılabilir.

Hastaya bilişsel terapi hakkında bilgi verdikten sonra tedavi edici (terapötik) hedeflerin belirlenmesi önemlidir. Getirilen problemlerle ilişkili olarak bir hedef listesi yapılabilir. Terapist ve hasta hedefleri belirledikten sonra bunları sıraya dizerek üzerinde çalışmaya başlarlar. Hedefler sıraya dizilirken her bir problemin önem derecesi ve çözülebilme kolaylığı gibi iki kriter kullanılabilir. Bu, terapinin hızlı ve başarılı bir şekilde ilerlemesine yardımcı olur. Problem alanları belirlenip sıraya dizildikten sonra, bunlarla ilgili otomatik düşünceler ve şemaların belirlenmesi önemlidir. İşlevsel olmayan düşüncelerin hangi durumlarda, nasıl bir duygu durumu içindeyken, ne ile ilgili olarak ortaya çıktığının hasta tarafından farkedilerek kaydedilmesi istenir. Böylece bir obsesif, işi erteleme konusu üzerinde çalışırken, bunun bir görev olduğunun farkına vararak anksiyete yaşayabilir ve "bunu yapmak istemiyorum, çünkü mükemmel bir şekilde yapamayacağım" diye düşünebilir. Buna benzer birkaç otomatik düşünce örneği hastaya gösterildiğinde anksiyete ve işi erteleme durumunun mükemmelliyetçiliğinden kaynaklandığını anlama fırsatı doğabilir.

Özel Bilişsel Terapi Teknikleri

Bilişsel terapinin geniş yapısı içerisinde yer alan birkaç özel teknik obsesif-kompulsif hastalar ile çalışırken yararlı olabilir. Terapi seanslarının yapısını belirlemede, üzerinde durulacak problemlerin önem derecesine göre dizilmesi ve problem çözme tekniklerinin kullanılması önem taşır. Bu tür bir çalışma, özellikle obsesyonun karar verememe, uzun uzun düşünme ve işi erteleme gibi özelliklerinin çözümü için yararlıdır. Şayet hasta yapı üzerinde çalışmakta zorlanıyorsa, terapist hastanın bunun ile ilgili otomatik düşünceleri üzerinde yoğunlaşmasını sağlayarak, karar verememe ve işi erteleme sorunları ile ilişkisini hastaya göstermeye çalışabilir. Hafta içerisinde hastanın yaptığı tüm aktiviteleri adım adım kaydettiği Haftalık Aktivite Çizelgeleri, terapi esnasında daha az çaba harcanarak hastanın günlük yaşamda karşılaştığı sıkıntıların, yaşadığı belirtilerin anlaşılmasında oldukça yarar sağlar.

Obsesif hastaların sıklıkla yaşadığı anksiyete ve psikosomatik semptomlar gibi problemler nedeniyle gevşeme teknikleri ve meditasyon sıklıkla yararlı olur. Obsesif hastalar boşuna zaman kaybı olduğuna inandıkları için bu teknikleri başlangıçta kullanmakta zorluk çekerler. Hastalardan, bu tür özel bir davranış veya inancın avantajları ve dezavantajlarının listesini çıkartmalarının istenmesi gibi bilişsel bir teknik de kullanılabilir. Obsesif bir hasta için gevşeme tekniğinin dezavantajı vakit alması, avantajı ise hastayı rahatlatması ve anksiyetesini azaltmasıdır.

Obsesif-kompulsif hastalarla davranışsal bir yöntemin kullanılması yoluyla da ilişki kurulabilir. Hastanın obsesif katı inançları üzerinde tartışmak yerine, terapist nötr ve deneysel bir tutum takınabilir. Örneğin obsesif bir iş adamı gün içerisinde gevşeme egzersizleri yapmaya hiç vaktinin olmadığını söylüyorsa, terapist bu durumda hastadan birkaç gün için bu egzersizleri mutlaka denemesini ve o günlerde kendini nasıl hissettiğine, o gününü nasıl yaşadığına dikkat etmesini, bu günleri de gevşeme egzersizleri yapmadığı günler ile karşılaştırmasını isteyebilir. Bu durum, hastanın aradaki farkı değerlendirmesine yardımcı olacaktır.

Bilişsel ve davranışçı teknikler, hastanın kronik sıkıntı ve düşünceleriyle başa çıkmasında yardımcı olabilir. Önce hastanın bu düşünce ve sıkıntılarının işlevsel olmadığını kabul etmesi, düşünceyi durdurma ve dikkatin başka yöne çekilmesi gibi teknikler ile bu düşünce süreçlerinin yönünü değiştirebileceğini anlaması gerekir. Herhangi bir amaca ulaşmak için hazırlanmış olan derecelendirilmiş görevler (ödevler) listesi bu durumda yardımcı olabilir.

Hastalığın Tekrarını Önleme

Tedavi gören pek çok hasta için işlevsel olmayan bilişler ve davranışların tekrar başlaması, yani hastalığın nüks etmesi oldukça kolaydır. Bu durum, özellikle kişilik bozukluğu tanısı almış ve problemleri oldukça kemikleşmiş olan hastalar için geçerlidir. Ancak, hastaların problemlerinin ne olduğu ile ilgili olarak bilinçlendirilmesi ve bu problemlerle etkili bir biçimde nasıl başa çıkılabileceğinin öğretilmesi nedeniyle, bilişsel terapi diğer terapi türlerine göre daha avantajlıdır. Hastalara terapi dışındaki yaşamlarında da işlevsel olmayan düşüncelerin kaydının nasıl tutulacağı ve bunlarla nasıl başa çıkılabileceği gibi malzemeler verilerek başa çıkma yolları öğretilir.

Hasta terapi sonunda, hastalığın nüksetme olasılığı ile ilgili olarak uyarılmalı ve böyle bir durumda zaman kaybetmeden başvurması gerektiği belirtilmelidir. Ayrıca hastanın zaman zaman destek seanslarına ihtiyaç duyabileceği ve böyle bir durumda herhangi bir kaygı yaşamaması gerektiği vurgulanmalıdır. Birçok terapist bunu, terapi bittikten sonra hastayı periyodik olarak belirli aralıklarla takip seanslarına alarak yapar.

Kaynak: Beck, A.T. &; Freeman, A. (1990). Obsessive-compulsive personality disorder. Cognitive Therapy of Personality Disorders (pp.309-332). NewYork: The Guilford Press.