OKUL ÖNCESİ ÇOCUKLARDA GÖRÜLEN DAVRANIŞSAL PROBLEMLER

OKUL ÖNCESİ İÇİN TEMEL KAVRAMLAR

Okulöncesi ; 0-1 yaş bebeklik dönemi veya 1-3 yaş toddler (yumurcak) dönemi olarak düşünülmemelidir. 3 yaş ile başlayan kreş için uygun yaşın söz konusu olduğu ve ilköğretime başlamaya kadar ki devam eden ilk çocukluk dönemidir. Yani 3-6 yaştır. Bir bebek 4 ay civarında başını uzun süreli dik tutabilir, 7-8 ay civarlarında desteksiz oturur, 1 yaş civarında yürümeye ve ilk kelimelerini söylemeye başlar, 8 aylıktan itibaren başlayan ve 3 yaşına kadar süren anneden ayrılık kaygıları yaşar, iki yaşına kadar minimum iki kelimelik cümleler kurmaya başlar ve 3 yaşına doğru bireysel oyundan grup oyununa doğru yönelmeye başlar.

3-6 Yaş Gelişim;

Bedensel Gelişim: Hızlı olan boy ve kilo artışı giderek yavaşlar.

Bilişsel gelişim: 2-7 yaş çocukları çoğunlukla şekil değişmesine bağlı olarak maddenin değiştiğini kabul ederlerken, görsel algının etkisinde kalmaktadırlar. Çocuklar tersine düşünme, dönebilme (reverse) yeteneğinden yoksundurlar. Örneğin, ince uzun silindirdeki su tekrar kısa bardağa döküldüğünde su düzeyinin yine aynen eski düzeyine geleceğini düşünmezler. Piaget’in işlem öncesi dönem diye tanımladığı bu dönemde bulunan çocuklar; korunum ya da tersine dönebilirlik işlemi için gerekli olan mantıksal düşünce yeteneğinden yoksundurlar.

Motor gelişim: Daha karmaşık beceriler edinir. 3-4 yaşta geri geri yürümeyi, koşarken ani dönüş ve duruşları başarır. 4 yaş çocuğu tırmanma, atlama, hızla bisiklet sürme ve takla atma gibi bedensel etkinleri sever. 5-6 yaşında hareketlerin koordinasyonu düşüktür. İki tekerlekli bisiklete binmek gibi  denge etkinliklerini başarabilir.

Dil Gelişimi: Dinlediği öyküyü anlayabilecek, basit ve karmaşık sözcükleri ayırt edebilecek kadar anlayışa sahip olmalıdır. Sözcük dağarcığının genişliği çocuğun sosyal ve duygusal gelişimi için önemlidir. Çocuk toplumda etkin olabilmek için diğerleriyle anlaşabilmelidir. Çocuğun sözcük dağarcığının azlığı, onu sosyal çevresinde zor durumda bırakabilir. Çocuk bir şey söyleyip de sözcük yetersizliği nedeniyle durumu anlatamadığı zaman hayal kırıklığına uğrar. Anlaşılmadığı zaman kendini anlamayan kişiye karşı kızgınlık duyabilir.

Duygusal Gelişim: Korku ve kıskançlık duyguları yaşla birlikte artar.

Sosyal Gelişim: Çocuk, sosyal ilişkilerin nasıl kurulduğunu, ev dışındaki insanlarla, özellikle kendi yaşıtlarıyla nasıl beraber olunacağını öğrenmeye başlar, uyum ve işbirliği gelişir. Bu dönemde çocuğun diğer kimselerle olan çok sayıdaki ilişkisi, onun sosyal gelişimini arttırır. 3-4 yaşlarında çocuklar grup halinde oynarken birbirleriyle konuşmaya ve grup içinde oynamak istediklerini seçmeye başlarlar. En çok rastlanan ortak davranış birbirlerini seyretme ve konuşmadır.  2 yaş dolaylarında başlayan sorgu çağı, 4 yaşında en yüksek düzeye ulaşır. Bu evrede çocuk, “niçin” ve “nasıl” sorularını ısrarla sorar.

Davranışsal sorunların genetik, biyolojik, psikolojik ve çevresel temelleri mevcuttur. Genetik ve biyolojik temellerin büyük rol oynadığı çocuğun mizacı davranışsal sorunların kökeninde araştırılması gereken bir olgudur.

ÇOCUĞUN MİZACI

Son zamanlarda anksiyete bozuklukları gelişiminde mizacın (temperament) oynadığı rolü araştırmaya yönelik bir çok çalışma yapılmıştır. Kagan ve arkadaşları, diğer çocuklara oranla yeni ortamlarda daha aralıklı davranan, çekingen ve sıkıntılı davranışlar gösteren çocukları “davranışsal ketlenme” mizacında olan çocuklar olarak tanımlamıştır. Bu çocuklar okul öncesi dönemde utangaç, sessiz ve tanımadıkları kişilere karşı çekingen davranışlar gösterirler. Okul yıllarında ise arkadaşları arasında suskundurlar. Davranışsal ketlenmenin ancak 21 ayın üzerindeki çocuklarda değerlendirilmesi mümkün olmaktadır. Kagan ayrıca, dört aylık bebeklerde  “aşırı tepkisel”  (high reactivity) olarak adlandırılan bir mizaç daha tanımlamıştır. Bu bebekler yeni uyaranlara yüksek düzeyde motor etkinlik ve ağlama cevabı göstermektedirler. Bu çocukların %60’ının daha sonraları davranışsal ketlenme biçiminde mizaç gösterdikleri bildirilmektedir. Robinson ve arkadaşları davranışsal ketlenme gösteren çocukların alışkın olmadıkları ortamlarda daha fazla uyarılmış cevap verdiklerini, daha fazla destek ve güven gereksinimi duyduklarını ileri sürmektedirler.

Davranışsal ketlenmenin, çocukluk ve ergenlik için anksiyete bozukluklarının öncüsü olduğu ileri sürülmektedir. Yapılan çalışmalarda davranışsal ketlenmenin, çocukluktaki anksiyete bozukluğu riskini artırdığı saptanmıştır. Davranışsal olarak ketlenmiş olan çocuklar, anksiyete bozukluklarına biyolojik olarak yatkın olmakta, bu çocukların limbik yapılarında uyarılabilme eşiklerinin düşük olduğu ileri sürülmektedir.

Davranışsal ketlenme mizaç özelliklerinin genetik yönünün yanında çevresel etmenler de önemli rol oynamaktadır. Bu nedenle mizaç özellikleri üzerine etkili olan çevresel etmenlerin soruşturulması gerekmektedir. Çevresel etmenler arasında psikososyal etmenler olarak; çocuk psikopatolojisiyle bağlantılı olduğu düşünülen “gösterilen duygulanım” (expressed emotion) tanımlanmaktadır. Gösterilen duygulanım, çocuğa karşı anne-babanın gösterdiği, eleştirici/yargılayıcı (criticism) ve/veya duygusal yönden müdahaleci (emotional overinvolvement) gibi tutumları ifade etmektedir. Boşanma, sosyoekonomik zorluklar ve anne-baba çatışmaları gibi psikososyal olumsuzluklar diğer çevresel etmenler olarak kabul edilmektedir. Bunlar yalnızca çocuk için olumsuz özellikler değil, bütün aile bireylerini etkileyen paylaşılan etmenlerdir. Plomin gösterilen duygulanım gibi paylaşılmayan etmenlerin, paylaşılan etmenlere oranla çocuk psikopatolojisinde daha önemli olduğunu ileri sürmektedir.

         Gösterilen duygulanımın aşırı ve/veya olumsuz eleştiricilik bileşeni, çocuğa yönelik içerik veya tona bağlı olarak bir veya birden fazla eleştiri gösterme olarak tanımlanmaktadır. Aşırı koruyuculuk veya müdahalecilik bileşeni ise anne-babanın çocuğa yönelik aşırı müdahalesi veya koruyucu davranışları ya da çocuğun sorunları konusunda anne babanın içgörü eksikliği olarak açıklanmaktadır. Görüşme sırasında aşırı koruyucu veya müdahaleci anne-baba şu özelliklerinden kolaylıkla tanınabilir:

a- Çocuğun geçmişi hakkında aşırı bilgi vermeleri,

b- Çocuğuna daha fazla sevgi vermesi gerektiğini düşünmeleri ve çocuğa kendini adayıcı davranışlarda bulunmaları,

c-  Çocuğun durumunu gerçek dışı betimlemeleri.

Son yıllarda araştırmacılar gösterilen duygulanımın çocuk psikopatoloji için bir risk olup olmadığı üzerine birçok araştırma yapmaya başlamışlardır. İlk çalışmaların çoğu gösterilen duygulanımın olumsuz eleştiri bileşeni konusunda yapılmıştır. Stubbe ve arkadaşları aşırı ve/veya olumsuz eleştirinin çocuktaki yıkıcı ve zarar verici davranışlarla ilişkili olduğunu, buna karşın aşırı korumacılık veya müdahaleciliğin çocukta anksiyete bozukluları ile bağlantılı olduğunu bildirmişlerdir .

   OKUL ÖNCESİ DÖNEMDE SIK GÖRÜLEN PROBLEMLER

DİKKAT EKSİKLİĞİ VE HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞU

            Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB) nun temel özellikleri; dikkatsizlik, ataklık (impulsivite) ve aşırı hareketlilik olup, çoğu okul öncesi çocuklar bu davranışlar zaman zaman bu davranışları göstermeye eğilimlidir. Aktivite ve dikkat, yaş ve gelişim düzeyi ile farklılık gösterir. Ancak ayırımda gidişin sürekli oluşu ve her alanda olması önemlidir.

Bu çocuklar yaydan fırlamış gibi ani hareketleri olur, mobilyalara tırmanır ve üzerinde zıplarlar, evin içinde koşuşup dururlar, oturma gerektiren grup etkinliklerinde güçlük yaşarlar (örneğin öykü dinleme). DEHB olan çocuk kısa süreli kendi başına oynayabilir, oyuncakla oynamaktan daha çok, yıkıcı oyunları tercih eder, saldırgan olması ve oyunda işbirliği yapamaması nedeniyle çok az arkadaşları vardır.

Enerjik bir çocukla aşırı hareketli (hiperaktif) bir çocuk arasındaki ya da canlı-risk alan bir çocukla aşırı dürtüsel (atak) bir çocuk arasındaki veya ilgisizlik ile dikkati dağılabilirlik arasındaki sınır nedir?

Bazı çocuklar coşkulu ve enerjiktir. İlgisizlikle dikkatsizlik ayrı olgulardır. Tabi ki ilgilenmediğiz bir şeye dikkat vermeyiz.

Bu nedenlerle okul öncesi çocuklarda DEHB tanısı kesinlik zordur, çünkü bu yaş çocukların gün be gün davranışları değişiklik gösterir, çevreye durumsal tepkiler gösterebilirler ve davranışlara yetişkinlerin müdahalesi söz konusudur. Çocuklar bir gün coşkulu ve hareketli olurken, başka bir gün durgun ve sakin olabilirler. İsteklerine boyun eğen büyükanne veya aşırı uyaranın olduğu süpermarkette kontrol edilemiyor olabilirken, programlı yapılandırılmış bir bakım ortamında uyumludurlar. Zeynep'in doymak bilmeyen isteklerinden tükenen anne, onu “hiperaktif” olarak değerlendirebilir, babanın Zeynep’in davranışları hakkında yorumu, bende küçükken böyleydim, bütün kız çocukları böyledir tarzında olabilir. Ayrıca, küçük çocuklar için DEHB ile disiplin problemlerini ayırt etmek güçtür.

          Okul öncesi yaştaki çocuklarda fark edilen belirtisi dikkatsizlikten daha çok aşırı hareketliliktir. Ancak dikkatsizliğin göstergelerini de taşır. 2-5 yaş çocuğunun dikkati çeşitli durumlarda sağlanabilmektedir (örneğin 2-3 yaşındaki birçok çocuk yetişkinlikle birlikte oturup resimli kitaplara bakabilir). Buna karşın DEHB olan küçük çocuklar aşırı hareket ederler ve onları bir yerde belirli süre tutmak zordur.

          DEHB tanısının kesinleşmesi uygun tedavi yaklaşımlarının belirlenmesi için gerekli olabilir. Çoğu okul öncesi öğretmenleri davranış değiştirme stratejilerine aşinadır. Ödül sistemleri ve mola (time out) metotları yardımcı olacak niteliktedir. Tanı koymada gecikme, girişimleri belirlemede gecikmeye yol açabilir ki, bu durumda benlik saygısı, sosyalizasyon ve öğrenme ile ilgili ikincil sorunlara veya davranışların daha da kötüleşmesine yol açabilir.

          Öte yandan, erken etiketlenmenin, en önemlisi uygunsuz etiketlenmenin belirgin tehlikeleri vardır. Uzunlamasına takip çalışmaları göstermiştir ki, erken yaşlarda kesin tanı koymak güçtür. Tıbbi dosyasında bu tanı konulduğunda daha sonraki yaşlarda bu çocuklar yeniden değerlendirmeye alınmamakta ve aynı tanı ile işlemler yapılmakta veya yanlış yorumlara yol açmaktadır. Herhangi bir tanı özellikle DEHB, bir kere konulmuşsa silmek güç olmaktadır.

          Okulöncesi DEHB tanısına güvenle karar vermek için uzunlamasına (longutidinal) çalışmaları gözden geçirmek gerekir. Bu tür çalışmalar çok olmamasına karşın, yazında önemli ve uygun bilgi vardır. Takip çalışmaları hangi çevredeki hangi davranış tipinin yaşla ısrarcı problem haline geldiğini ayırt etmede büyük yardım sağlar.

          Lerner ve arkadaşları (1985) 88 problemli okul öncesi çocuğu ortalama 11.5 yıl takip etmişlerdir. Başlangıç davranış problemleri olarak; sözel ve fiziksel saldırganlık, aşırı hareketlilik, dikkat dağınıklığı ve sosyal çekilme alınmış. Bu çalışmadaki bireyler iyi eğitimli, orta sınıf ailelerden gelmektedir ve normal zeka düzeyine sahiptirler. Davranış bozukluğunu değerlendiren ölçeklerde yüksek puan alanlar ile daha az işlev bozukluğu gösteren çocuklar karşılaştırıldığında; yüksek puan alanların ileride psikiyatrik bozukluk geliştirme riskinin en az 2 kat daha sık olduğunu bulunmuştur.

          Dunedin Multidisipliner Sağlık ve Gelişim Çalışmasında 3 yaşından 15 yaşına 1037 çocuğun takibi yapılmış, bunların %2’si başlangıçta pervazif hiperaktif olarak tanımlanmıştır. (McGee ve ark. 1991). Nonhiperaktif okulöncesi çocuklar ile karşılaştırıldıklarında, hiperaktif çocuklar daha sıklıkla yüksek derecede aile çatışmaları olan ailelerden gelmektedirler ve daha zayıf dil becerilerine sahiptirler. 12 yılın üzerinde takip periyodunda, hiperaktif okulöncesi çocuklar önemli derecede daha düşük bilişsel beceriler, daha düşük okuma yeteneği, daha sık yıkıcı ve dikkatsiz davranışlar (evde ve okulda) göstermeye devam etmişlerdir. Ayrıca, diğer çocuklarla karşılaştırıldıkların da ergenlik öncesi ve ergenlikte daha yüksek oranlarda psikiyatrik tanılar almışlardır. 15 yaşına kadar, bu grubun yalnızca dörtte biri iyileşme göstermiştir. Bu çalışma DEHB’nun erken başlangıç belirtilerinin büyük olasılıkla devamlılık gösterdiklerini vurgulamışlardır.

          Campbell ve arkadaşları (1996) 3-4 yaşında ebeveynleri tarafından dikkatsizlik, aşırı hareketlilik ve disiplin problemleri tanımlanan idaresi güç çocukları izleme almışlardır. 6 yaşında bu grubun yalnızca %50’si DEHB tanısını karşılamıştır veya anne babaları tarafından önemli problemleri oldukları algılanmıştır. 9 yaşında, %48’i dışavurum bozuklukları (externalizing disorder: DEHB, KGB, DB) diğer çocuklarla karşılaştırıldığında tanısı almışlardır, bu oran diğer çocuklarda %16 dır (Campell 1990). Bu çalışmalar, okulöncesi yıllarda saldırgan ve dürtü denetim bozukluğu ile örtüşen dikkat sorunları olan çocukların sıklıkla bu sorunlarını okul yıllarına taşıdığına işaret etmektedir. Aile ortamının daha kaotik ve daha az destekçi olduğu zaman, bu tip güçlükler ağırlaşabilmektedir. Buna karşın, bu durumun bu sorunları olan okulöncesi çocukların yarısının sorunlarının azaldığı veya geçici olduğunu bilmek önemlidir. Bu tür çocuklarla DEHB olan çocukların ayırımı güçtür.

          Biriken kanıtlar; okul öncesi yaşta olan çocukların ilgisiz, reddedici veya katı anne babalık tutumları olduğunda daha büyük olasılıkla aşırı hareketlilik, uyumsuzluk, saldırganlık ve dürtüsel davranışlar gösterdiğini düşündürmektedir. Diğer yandan, sıcak, yanıtlayıcı ve uygun şekilde sınırlamalar koyan ailelerde bu tür küçük çocukların daha sosyal uyumlu davranışlar geliştirdiği gözlenmektedir.

          Aşırı hareketliliğe ilaveten saldırganlık gösteren okulöncesi çocuklar daha çok problem oluştururlar. Bu tür çocukların daha kısıtlayıcı babalara, sözel agresyonu olan anneler ve agresif olarak misilleme yapan kardeşlere sahip oldukları bulunmuştur (Stormont-Spurgin 1995). Başlangıçta başa çıkılamayan çocuk, anne depresyonu, destek eksikliği ve düşük gelir olan ailelerin persisten saldırgan davranış için yordayıcı etmenlerdir.                

Okul Öncesi çocuklarda DEHB benzeri belirtilerin ayırıcı tanısı

 

           DEĞERLENDİRME

Okul öncesi çocuklarda DEHB tanısı koymak zor olması nedeniyle, değerlendirmenin amacı spesifik bir tanı koymaktan daha çok, belirtilerin iyileştirmeye yönelik olmalıdır. Spesifik tanı alması bu çocuğun ayrıcalıklı veya ilaç tedavisinin kaçınılmaz olduğu anlamına gelmez.

Değerlendirme çok yönlü olmalıdır, çocukta hiperaktivite, dikkatsizlik, ataklık, saldırgan ve uyum sorununu ortaya çıkaran bütün olası nedenler  gözden geçirilmelidir. Böyle bir yaklaşım, çocuk hakkında fiziksel, duygusal, bilişsel ve çevresel bilgileri bütünleştirmelidir.

Çocuğun hekime getirilişi büyük olasılıkla anne babanın kaygıları veya okul öncesi öğretmenlerinin veya bakım vericinin kaygıları nedeniyle olmaktadır. Hekim çocuğun problemlerinin geçici mi yoksa spesifik bir nedenle ilişkili olup olmadığını araştırmaya yönelik görüşme ve muayene yapar. Durum özel bir nedenle açıklanamıyorsa, hekim çocuğu çocuk psikologu veya erken çocukluk eğitim programına gönderir. Başlangıçta gelişimi mutlaka değerlendirilmelidir. Gelişimi sorgulanırken; gebelik, doğum vs. ayrıntılı incelenmelidir.

Sağlık Öyküsü

DEHB veya diğer davranış problemleri için risk faktörlerinin tanımlanması ve DEHB’nu taklit edebilecek sağlık problemlerini dışlamak için genel tıbbi öykü alınır. Prematürite ve fötal alkol maruziyeti gibi biyolojik risk faktörleri sorgulanır. Ailede benzer sorunları olanların bulunması, davranış problemlerinin endojen olasılığını artırır.

Absans epilepsi bu yaş grubunda dikkat eksikliklerinin bir nedeni olabilir. Bazı antikonvulzan ilaçlar, özellikle fenobarbital küçük çocuklarda sıklıkla aşırı hareketlilik yapar. Alerjiler önemlidir, DEHB’nun nedeni olarak bulunmamasına karşın, kronik nazal konjesyon huzursuz uykuya yol açabilir veya dekonjestanlar ve antihistaminikler davranış sorunları oluşturabilir. Diğer kronik hastalıklar ve tedavilerinin davranış üzerine olası etkileri araştırılmalıdır.

Uyku sorunları da DEHB olanlarda yaygın olarak bahsedilmektedir. Buna karşın Kaplan ve arkadaşları (1987) okul öncesi hiperaktif ve nonhiperaktif çocuklar arsında toplam uyku süresi veya uyku başlangıç latansı yönünden farklılık bulamamışlar, ancak hiperaktif olanların gece uyanma sıklığında artış olduğunu belirtmişlerdir. Bu gece uyanmaları anne-babalarını rahatsız eder ve bu çocuklar poor sleepers olarak bildirilebilirler.

Ayrıca okulöncesi çocukların sağlık, gelişim ve davranışları hakkında bilgi toplamaya yönelik anne-babaya ve eğiticilere doldurulmak üzere formlar verilebilir.

Psikososyal Değerlendirme

Çocuğun ailesi ve yaşadığı çevre hakkında ayrıntılı bilgi edinilmelidir. Aile stresleri, evlilik ilişkileri, şiddet, konaklama ve maddi durumlar gibi ailesel durumlar derinlemesine soruşturulmalıdır. Burada sosyal hizmet uzmanlarından yardım alınabilinir. Campbell’in çalışmasında; küçük çocukların davranış problemleri ve prognozunda ailenin stresi ve problemlerinin önemli belirleyici olduğu belirtilmiştir. Bunlar göz önünde tutulmadığı takdirde yanlış tanı kaçınılmaz olabilir.

Davranışsal Değerlendirme

DEHB tanısına yönelik anne-baba ve öğretmenlerin davranışları algılamasını sistematik olarak yoklayan birçok davranış değerlendirme ölçekleri veya çeklistleri mevcuttur. Gecikmiş dil gelişimi, zayıf sosyal beceriler ve zor davranışları olanlar yaygın gelişimsel bozukluk yönünden değerlendirilirken konuşma patologundan yardım alınır.  

Bilişsel ve Eğitimsel Değerlendirme

Bilişsel gecikmeleri, nörogelişimsel immaturitesi veya öğrenme sorunları olan çocuklar aşırı hareketli veya dikkatsiz olarak algılanabilirler, özellikle de belirli ortamlarda çocuğun yetenekleri konusunda farklılıklar gözleniyorsa. Öğrenme potansiyelini saptamaya yönelik formal bilişsel değerlendirme, başarı durumunu saptama yönelik eğitimsel değerlendirme ve daha da önemlisi öğrenme stilinin belirlenmesi tanı yanında bakış açısı geliştirmede son derecede yararlıdır. Öğrenme bozukluklarının okula başlamadan güvenilir bir tarzda tanımlanması güçtür, fakat gelişimsel becerilerde nispi zayıflıklar tanımlanmalı ve iyileştirici girişimlere başlanmalıdır. Bazı hekimler bu becerileri direkt değerlendirmeyi seçebilirler. Bu amaçla pediatrik değerlendirme sistemi (3 yaş için PEET, 4-6 yaş için PEER) ve erken tarama envanteri uygulanabilir.

Fiziksel  Muayene

Genel fizik muayene, işitme ve görmenin değerlendirilmesi dahil, davranış bozuklukları ile ilişkili olabilecek tanıların ayırıcı tanısında önemlidir. Çoğu olguda fizik muayene bulguları normaldir, nadiren fizik muayenede şaşırtıcı bulgu elde edilir, özellikle Williams veya Frajil-X sendromlarının eşlik ettiği DEHB-benzeri semptomların bulunduğu durumlarda. Muayene ile önceden saptanmamış seröz otitis media gibi kronik sağlık problemleri de saptanabilir. Görme ve işitme testleri dahil edilmelidir.

Bekleme odası veya serbest oyun odasındaki davranışları gözlemlenmeli ve not edilmelidir.

KONUŞMA SORUNLARI

Dil: iletişim amacına ulaşmakta kullanılan araçtır. Anlamlarımızı aktarmak için uzlaşıma dayalı kodlardan oluşan kurallı bir dizgedir. Dili oluşturan bileşenler:

Fonoloji: sesbirimleri /fonemleri

Morfoloji: sözcükler ve ekleri

Sentaks: sözcükler ile  cümle oluşturma kuralları

Semantiks: cümlelere yüklediğimiz anlam

Pragmatiks: sosyal bağlam

Konuşma: Dilin işitme ve ses yolu kullanılarak  aktarılmasıdır. Sesli kodlama/şifreleme yolu olarak adlandırılabilir.

Pratik olarak çocuklar ilk kelimelerini 12 ay civarında, 18-22 aylarda iki kelimeli cümleler kurarlar. Söz dizim gelişimi: 

- Ses

- Hece kombinasyonları

- Tek sözcük dönemi

- İki sözcüklü birleşimler dönemi

- 3+ sözcüklü birleşimler

- Zamanların kullanımı

- Olumsuz cümle yapılarının gelişimi

- Soru cümle yapılarının gelişimi

- Bağlaçların gelişimi olur.

KONUŞMA SORUNLARI:

• Konuşmanın olmaması
• Gecikmiş konuşma
• Anlaşılmaz konuşma
• Bebeksi telaffuz
• Belirli seslerin söylenmemesi
• Belirli seslerin olağandan farklı söylenmesi
• Kekemelik

 DİL GELİŞİMİNİN OLMAMASINA VEYA GECİKMESİNE NEDEN OLAN SORUNLAR

1. İŞİTME YETERSİZLİĞİ: Her iki kulakta meydana gelen ileri derecelerdeki işitme kaybı, işitsel dil girdilerini çok sınırlandırarak çocuğun dil edinimini ve gelişimini güçlendirmekte, hiç yardım almayan çocuklarda ise tamamen engellenmektedir.
2. OTİZM SPEKTRUM BOZUKLUĞU
3. MENTAL RETARDASYON: Zeka puanı 50’nin altına düşenlerin ileri derecelerde dil sorunları olacağı, 50’nin üstünde olanların ise, yine belirli derecelerde dil yetersizliği yaşayacağı belirtilmiştir.
4. ÖZGÜN DİL BOZUKLUĞU: Herhangi bir bilişsel, duyusal ya da motor problemin, işitme engeli ya da derin bir nörolojik hasarın yokluğuna karşın ortaya çıkan gelişimsel bir bozukluktur. Diğer bir ifade ile, bir grup çocukta dil sorunları olmasına karşın organizmada hiçbir hasar ya da engele rastlanmamaktadır. Bu çocuklar normal çocuklara oranla daha az konuşmakta, dil edinim hızları daha yavaş olmakta, dil üretiminde daha çok yanlış yapmakta, bilgiyi daha yavaş olarak işleme koymaktadırlar. Yetişkin yaşa geldiklerinde dahi, yaşıtlarının ulaşmış olduğu dil becerileri düzeyine ulaşamayabilirler. Bu çocukların birinci derece akrabalarında bu sorun daha sıktır.

Bishop ve Edmundson, araştırmalarında, küçük çocuklarda dil sorunları ile her iki elin motor performansındaki yavaşlık arasında yakın bir bağıntı saptamışlardır. İlginç olan bulgu şudur ki; bu çocuklardan dört ile beş-buçuk  yaşları arasında iken dil sorunlarını aşanlar, el becerilerinde de gelişme göstermişlerdir.

OTİZM SPEKTRUM BOZUKLUĞU

Bu bozukluk, konuşmada gecikme, ilgi alanında sığlık, çevre ile ilişki kurmama, insanlar yerine cansız nesnelerle ilgilenme, yaşıtlarıyla oyun oynamama ve tekrar edici basma kalıp davranışlarda bulunma ile belirlidir. Genellikle üç yaşından önce başlar ve görülme sıklığı 10 bin çocukta 6 kadardır. Erkek çocuklarda kız çocuklara oranla 4 kat daha fazla görülmektedir.

OTİZMİN BELİRTİLERİ NELERDİR?

- Otistik bozukluğu olan çocuklar ile göz kontağı kurmak güç olmaktadır.

- Sevilmeye ve kucağa alınmaya olumlu tepkilerde bulunmazlar; genellikle kayıtsız kalırlar, hatta bazıları bu duruma hırçınlık da gösterebilir. Kucağa alındıklarında kaskatıdırlar, kendilerini koyvermezler ya da ebeveynlerinde sarılmazlar.

- Adıyla çağrıldıklarında duymuyormuş ya da umursamıyormuş gibi davranabilirler.

- Çevresindeki çocuklarla ya da yetişkinlerle ilgilenmezler, onların arasına katılıp oynamazlar.

- Oyunları genellikle nesneleri çevirmek ya da sıraya dizmek, oyuncakların tekerleklerini döndürmek şeklindedir. Kendi halinde, yalnız başınadırlar. Oyuncakları amacına yönelik kullanmazlar. Örneğin, bir oyuncak arabayı sürmek yerine, tekerleğini çevirmekten hoşlanırlar.

- Masallara, hayali kahramanlara ilgisizdirler. Örneğin, televizyonda sadece reklamları veya klipleri izlerler ya da aynı şarkıyı bıkmaksızın uzun süre dinleyebilirler.

- Dönen nesnelerden büyülenmişcesine etkilenebilirler. Çamaşır makinesi gibi mekanik eşyalara merakldırlar. Aynı nesne ile saatlerce ilgilenebilirler. Genellikle de nesnelerin parçalarıyla ilgilenirler. Eve gelen misafirlerin kendileriyle değil saatleri, küpeleri ya da düğmeleri ilgilerini çekebilir. Bazıları nesneleri koklar, ısırır, onlara dokunur ya da bir nesneye bağlanma gösterebilir. Örneğin, bir parça ipi sürekli yanlarında taşırlar. Alışkın oldukları düzenin, çevrenin ya da giysilerin değiştirilmesinden büyük rahatsızlık duyabilirler. Örneğin, yaşadıkları evin iç düzeninin değişmesi, yeni giysilerin giydirilmesi, alışverişe farklı bir yoldan gidilmesi, duvardaki küçük bir leke ya da odadaki kırık bir sandalye otistik çocuklara büyük bir rahatsızlık verebilir. Böyle durumlarda, çevresine karşı hırçın ve yıkı davranışlar gösterebilir ya da kendilerine zarar verebilirler.

- Bu çocukların konuşmaları çoğunlukla gecikmiştir veya gelişmemiştir. Sözcük dağarcıkları sınırlıdır. Konuşabilecek kadar cümle kursalar bile iletişim kurma çabasına girmezler. Farklı nesneler ya da durumlar için yanı sözcükleri kullanabilirler. Yapılmasını istedikleri şeyleri söylemekten çok başkalarının eline tutarak onlara yaptırabilirler.

- İstedikleri olmadığında uzun süren ağlamaları, nedensiz çığlık atmaları olabilir.

- Bazı otistik çocuklar kendilerine söyleneni hemen ya da herhangi bir zamanda ve olmadık yerlerde tekrar edebilir. Sürekli aynı şeyleri söyleyebilirler. Ses tonunu, hızını, vurgusunu ayarlamaları zor olabilir.

- Yüksek seslerden ya da hiç beklenmeyen bir şeyden çok korkabilirler.

- Kendi etrafında dönme, yerinde sallanma, el çırpma, el burkma, kafasını vurma, karışık vücut hareketleri ya da kanat çırpma gibi davranışlar yapabilirler. Balerin gibi parmaklarının uçlarında yürüyebilirler.

- Bazı anne balalar, çocuklarını kendi halinde, uslu, sorun çıkarmayan ve kendisine yeten bir çocuk olarak düşünebilir. Bazı aileler de çocuklarının işitmediğinden şüphelenirler. Bazıları ise çocuklarına ulaşamadıklarını ifade ederler.

- Otistik çocuklar arasında zihinsel problemleri olanlar bulunduğu gibi normal veya üstün zekalı olanlar da vardır. Bazı otistik çocukların belli alanlarda olağanüstü yetenekleri olabilir. Örneğin, hangi tarihin hangi güne geldiğini hemen hesaplayabilir, aritmetik işlemlerde üstün bir yetenek gösterebilir ya da bir şarkıyı bir kez dinlemek ile hemen öğrenebilirler.

- Otistik çocuklar ilgi ve zevklerini başkalarıyla paylaşmazlar. Örneğin, hoşlandığı bir oyuncağı anne ya da babasına göstermezler.

- Acıya dayanıklı olabilirler.

Otistik bir çocukta yukarıdaki belirtilerin tümü görülmeyebilir. Belirtilerin şiddetleri hafif düzeyden ileri düzeye kadar değişiklik gösterebilir.

KEKEMELİK

Bir konuşma sorunu olarak kekemelik, dil ve konuşma gelişiminin ilk evrelerinde ortaya çıkmaktadır. Genellikle 2 ila 4 yaşları arasında başlamakta ve konuşma sırasında tekrarlar, tutulmalar (bloklar) ya da seslerin uzatılması biçiminde özellikler göstermektedir. Dil ve konuşma gelişimi evresindeki 100 çocuktan dördünü etkilemektedir. Kekemeliğin nedenleri hakkında kesin bir şey söylemek mümkün değildir. Kekemeliğin bir konuşma-motor sorunu olduğu tartışmalıdır, kekemeliğin konuşma anında değil, öncesinde de meydana gelen farklı beyin aktivitelerine yol açtığını düşünülmektedir.

Araştırmalarda, erken dönem kekemeliğin zaman içerisinde çocuk tarafından kendiliğinden kontrol altına alınabildiği gözlenmiş bu tip konuşma sorunu olan çocuklardan %75’inin beş-altı yaş civarında kekemeliklerinden kurtuldukları gözlenmiştir. Ancak, bu dönemde kekelemeye başlayan çocukların hangisinin bunu aşabileceği ya da hangisinde bunu kalıcı olduğu konusunda öngörüde bulunmak zordur.

Erken dönemde ele alınan kekemeliğin, uygun bir terapi yaklaşımıyla daha kolay kontrol altına alınabildiğini göstermektedir. Özellikle, ailenin etkin bir rol üstlendiği ve terapinin anne tarafından yapıldığı, kekemelik üzerine çalışmaktan çok, akıcı konuşmanın ödüllendirilmesi yoluyla kekemelik davranışının kontrol edilmeye çalışıldığı Lidcombe Erken Dönem Kekemelik Programının okulöncesi dönemindeki kekeme çocuklarda çok olumlu etkisi olduğu belirtilmiştir. Aynı program ergen ve yetişkinlerde yanıt vermemektedir.

UYKU SORUNLARI

Solunumla ilgili uyku bozukluğu: Çocuklar arasında kronik uyku bölünmelerinin en sık görülen ve genellikle tanımlanmayan nedenlerinden birisi, soluk alma güçlüğüne bağlı uyku problemidir. Uyku sırasında, istemsiz olarak 10 saniyeyi aşan solunumun kesintiye uğraması olarak tanımlanır. Küçük çocuklarda obstruktif uyku apnesi sendromunu en sık büyümüş tonsiller ve adenoidler sonucudur ve daha az sıklıkla aşırı obesiteden kaynaklanır.

Protodissomni: Pediatrik yaş grubunda, ekstrinsik dissomniler veya DSM-IV’deki primer insomnialar güçlükle uykuya dalma ve devam ettirmenin en yaygın bozukluklarıdır ve okul öncesi yaşlarda çok yaygındır. Protodissomniler tekrarlayıcı gece uyanmaları ve uykuya dalmada güçlükle karakterizedir. Richman ve arkadaşları (1982) üç yaşında gece uyanma problemleri olanların hemen hemen yarısının doğumdan beri bu sorunun olduğunu, sekiz yaşında uyku problemleri olan çocukların %40’ı en azından üç yaşında beri uyku problemleri olmaktadır.

Oyun çocukları ve okul öncesi yaş grubu çocuklarında uykuya dalma güçlüğü ve gece uyanmalarının en sık nedeni uykuya başlama çağrışımları ile ilgili olanlardır (Dahl 1993). Anne babanın yardımı olmaksızın yerleşme, kendini rahatlatma ve uykuya dalma, çocuklarda öğrenilen davranışlardır. Eğer bir çocuk uykuya dalmak için annesinin yardımına (sallanma, beslenme, kucağa alma) ya da özel etkinliğe (oyuncak, müzik) alışmışsa, gece uykusu içindeki uyku basamakları arasındaki fizyolojik uyanmalarında da bu çevre şartlarını isteyecektir.

Diğer Uyku Bozuklukları

• Uykuda korku bozukluğu

• Kabus bozukluğu

• Bruksizm

• Uyurgezerlik bozukluğu

• Uykuda konuşma

Tuvalet Sorunları:

Normal gelişimleri sırasında çocuklar, genellikle 2-3 yaşları arasında mesane kontrolünü kazanmaya başlarlar. Gece kontrolü ise genellikle üçüncü ya da dördüncü yıllar arasında tamamlanmaktadır.

     Enürezis Nokturna (EN) DSM-IV tanı ölçütlerine göre; 5 yaşından büyük çocukların, uyku sırasında, tekrarlayıcı nitelikte, istemsiz idrar kaçırması, bu davranışın üç ay süre ile en az haftada iki kez ortaya çıkması, okul ya da sosyal yaşantı ile ilgili bir sıkıntı nedeni olması ve durumun tıbbi bir hastalığa bağlı olmaması olarak tanımlanır.

Enkoprezis: Dört yaş üzeri çocuklarda dışkının giysilerine ya da uygunsuz herhangi bir yere kaçırılmasıdır. DSM-IV tanı ölçütlerine göre konstipasyonlu ve konstipasyonsuz olarak iki tipi tanımlanmıştır.