ZİHİNSEL YETERSİZLİK (MENTAL RETARDASYON)

 

Down sendromundan sonra en sık rastlanan kalıtsal neden olan frajil X sendromunun tanınması, kalıtsal sorunların yerleşiminin kesin olarak bulunmaya başlanması ve zeka geriliği olan kişilerin davranış özelliklerinin daha iyi anlaşılmasıyla çocuk, ergen ve erişkinlerdeki bu bozukluğa olan ilgi artmıştır. Zeka geriliği olan çocukların ruhsal durumlarının incelenmesiyle, bunlardaki bilişsel ve duygusal süreçlerin nasıl geliştiği daha iyi anlaşılmaktadır. Psikiyatrik çalışmalar, zeka geriliğinde davranış bozukluklarına hangi etmenlerin yol açtığını ve bunlarda hangi tedavilerin daha etkin olduğunu aydınlatmaktadır. Toplumda, genel olarak, zeka geriliği olan kişilerin daha iyi bütünleşmesine ve böyle çocukların daha fazla eğitilmesine doğru bir güdülenme vardır. Ancak, zeka geriliği olan kişilerin normal bir duruma gelmesi ve bunların toplumda olağan bir yaşam sürmeleri için daha çok şeylerin yapılması gerekir.

TANIMLAMA

Zeka, çeşitli anlatımlarla tanımlanabilen bir sözcüktür. Bir çok kişi zekayı, “bilitsel yetenek” olarak düşünür. Bazıları da, “gerçek yaşamda karşılaşılan sorunları çözme” şeklinde tanımlar. Zeka, “amaca yönelik uyumsal davranış” olarak da tanımlanabilir. Zeka için bilişsel yetenek tek başına bir ölçüt olarak kullanıldığında, var olan bozukluk bağımsız olarak değerlendirilebilir. Böyle bir durum fiziksel etkilerden, davranış sorunlarından, eğitim güçlüklerinden veya yaşam becerilerinin eksikliğinden veya yokluğundan olabilir. Toplumsal uyum ölçüt olarak alındığında ise bunun bir ruhsal bozukluktan, bir özel öğrenme güçlüğünden veya başka nedenlerle ortaya çıkan toplumsal uyum sorunlarından ayırt edilmesi gerekir.

Zeka geriliğinin ne anlama geldiği çoğu zaman sorun olmuştur. Birçok kiti zeka yetersizliği, zeka özürü, normal altı zeka, oligofreni ve yakın zamanda gelitimsel engellilik ve gelitimsel gecikme gibi terimleri zeka geriliği anlamında kullanmaktadır. A.B.D.’de 1970’den beri kullanılan gelitimsel özürlülük (developmental disability) terimi önemlidir. Bu terim zeka geriliği, serebral palsi, otizm ve zeka geriliği ile yakından ilişkisi olan diğer nörolojik bozukluklar gibi ileri derecede ve süregen zihinsel ve fiziksel bozuklukları tanımlamak için kullanılmaktadır. Amerikan Zeka Yetersizliği Birliği (American Association on Mental Deficiency, AAMD)’nin zeka geriliği için yaptığı tanım Kuzey Amerika’da en yaygın olarak kabul edilendir. Buna göre “zeka geriliği, gelişim döneminde meydana gelen, uyumsal davranıştaki bozukluklarla birlikte bulunan ortalamanın altındaki zeka işlevidir”. Bu tanım, zeka geriliğinde, şimdiki uyuma ve işlevsellikteki sınırlılığa önem verir. Ortalamanın altındaki zeka işlevi ile birlikte iletişimde, kendine bakımda, evdeki yaşamda, toplumsal yeteneklerde ve toplumsal yararlılıkta, kendini yönlendirmede, sağlığı korumada, akademik işlevsellikte ve çalışma alanında iki veya daha fazla bozukluğun olması öngörülür.

Kimde zeka geriliğinin olduğunu, kimde olmadığını tanımlamak için epidemiyolojik çalışmalarda farklı ölçütler kullanılmaktadır. En fazla kullanılan ölçüt, “istatistiksel model”e dayanan psikometrik ölçümdür. Zeka geriliği tanısı için genellikle kabul edilen kesme noktası, ortalamanın 2 standart sapma altındaki zeka bölümü (Intelligence Quotient, IQ)dür. Bu değer 70 (-2 s.s.) puanın altını ifade eder. Ayrıca tanı, bir tıbbi yönelimden elde edilen “patolojik model” e dayanılarak da konur. Bu model birincil olarak özürlerin ve hastalıkların belirtileri ve etiyolojisi ile fizyolojik işlevsel bozukluklar ve gelişimsel gecikmelerle ilgilenir. Zeka geriliği, toplumsal olarak tanımlanan rol ve durumları içeren “toplumsal sistemlerin görünütü” ne göre de tanımlanır. Buna göre insanlar, üyesi oldukları bir sosyal sistem (ör. okul sistemi) tarafından etiketlendirildiklerinde zihinsel özürlüdürler.

ZEKA İŞLEVİ

Bu karmaşık bir konudur. Zeka işlevi, öğrenme yeteneği ve deneyimden yararlanma, yeni durumlara uyum sağlamak için mantıklı düşünmektir. Zeka gelişimini ilk tanımlayan Jean Piaget’tir. Piaget, çocukların zeka işlevlerinin erişkinlerden farklı bir durum gösterdiğini, niteliklerinin farklı olduğunu, derecesinin çocuğun yaşı ve deneyimi ile değiştiğini ileri sürer. 2 yaşından küçük çocuklar, Piaget’in tanımlamasına göre, sorunları “duyusal-devinim (sensori-motor) itlem” ile çözerler. Bunlar büyük oranda sınama girişimleri olup duyulardan geri-bildirim ile sağlanan motor etkinlik ile yapılır. 2 yaşından sonra çocuklar hızlı gelişmelerine karşın düşünerek bir çözüm hala bulamazlar. 2-7 yaşları arasındaki “itlem öncesi (preoperasyonel) dönem”de çocuklar nesneleri batka teylerin simgesi olarak kullanır. Nesnelerin korunumu için gerekli zihinsel kavrama işleminden yoksundurlar. Piaget’in 7 yaşından önceki çocuklar için tanımladığı işlem öncesi düşünce, nöropsikologların Gestalt işlemleri dediğine benzer. Burada çocuk mantıklı işlemler olmadan algılar. Buna bir örnek, aynı miktardaki suyun çeşitli büyüklüklerdeki kaplara konması halinde bu suyun hacminin değişik miktarlardaymış gibi algılanmasıdır. 7-11 yaşlarını kapsayan “somut itlemsel dönem”de mantıksal düşünme başlar, korunum ilkesi anlaşılır ve davranışların zihinsel simgeleri kazanılır. Çocuğun farkları kavraması, sınıflandırma yeteneğini kazanması ve çevresine uyumda yardımcı olan bazı temel kuralları öğrenmesi bu dönemde olur. Ancak bu dönemde de düşünme yetisi ilkeldir; soyut kavramlar ezberlendiği gibi kullanılır. “Formel itlemsel dönem”, 11 yaşından sonra başlayan ve mantıksal düşünmenin erişkinlerin düzeyine geldiği dönemdir. Bu dönemde ergen bir sorunun tüm olası çözümlerini göz önüne alabilir. Soyut kuralları kullanır. Formel düşünce rasyonel ve sistematiktir. Bu dönem bilişsel gelişimin en son aşamasıdır. Ancak, erişkinlerin her zaman formel düşünceyi kullanmadıkları da bir gerçektir.

EPİDEMİYOLOJİ

Zeka geriliği, diğer özürlülük durumlarından daha fazla yaşam boyu engel (handikap) oluşturan, daha sık görülen, profesyonellerin daha fazla zamanını alan ve parasal giderin daha fazla olduğu bir bozukluktur. Zeka geriliği olanlarda yalnız zihinsel özür değil, fiziksel ve duygusal özürler de bulunabilir. Zeka geriliği alanında yapılmış olan epidemiyolojik çalışmalar yalnız zeka geriliği ile sınırlı kalmamış, zeka geriliği ile birlikte olan durumların görülme sıklığı da araştırılmıştır.

Yirminci yüzyılın ilk yarısındaki araştırmalar zeka geriliğinin görülme sıklığı (prevalans) nın %1’e yakın olduğunu bildirmiştir. Yirminci yüzyılın ikinci yarısında görülme sıklığı oranında farklılıkların olduğu görülmektedir. Zeka geriliğinin genel nüfusta %3 oranında görüldüğünü bildiren araştırmalara karşı tepkiler gelişmiş ve bu oranın imgesel olduğu bildirilmiştir. Bu durum dört ayrı görüşe bağlanmıştır: 1. Zeka geriliği tanısı için zeka bölümünün 70’in altında olması gerekir. 2. Zeka geriliği olanların ölüm oranları genel nüfustakine benzer. 3. Zeka geriliği bebeklikte belirlenir. 4. Bir defa zeka geriliği tanısı konulduğunda bu tanı değişmez. Zeka geriliğinin %3’lük görülme sıklığına karşı bir görüş de bu oranın zeka testlerinden elde edilen dağılım eğrisindeki hatadan olduğudur. Ayrıca, Amerikan Zeka Yetersizliği Birliği’nin tanımına göre yalnız ortalamanın altında zeka işlevinin olması yeterli olmamakta, kişinin belirgin uyumsal davranış bozukluğu da göstermesi gerekmektedir. Bu çift ölçüt sistemi zeka geriliğinin görülme oranını %3’ün altına düşürebilir. Bir başka görüş de, zeka geriliği olanların ölüm oranlarının zeka bölümü ile ters bir ilişkisi olduğunu kabul etmeyen görüştür. Buna göre, yeni zeka geriliği olguları (insidens) %3 kadar yüksekken, herhangi bir zamandaki bütün olgular (prevalans) %1’e yakındır. Diğer bir olasılık ise zeka geriliği olanlara aynı yaşta bu tanının konmamasıdır.

Diğer taraftan, genel nüfusta yapılan bazı araştırmalar da zeka bölümü 70’in altında olanların %2-3 kadar olduğunu savunur. Kuramsal görüşlere göre düzenlenmiş testlerle yapılan araştırmalarda bu oran %2.28’in altında bulunmuştur. Ancak, zeka geriliğinin alt gruplarındaki bazı ilginç farklılıklar toplam yüzdeyi gizleyebilir. Hafif zeka geriliği olanlarda yapılan araştırmalar sosyoekonomik duruma göre geniş farklılıklar göstermede birleşirler. Örneğin, düşük sosyoekonomik gruplarda hafif zeka geriliği yüksek bulunurken, yüksek sosyoekonomik gruplarda düşüktür. İleri zeka geriliği oranı sosyoekonomik durumdan daha az etkilenmektedir. Bunun batlıca nedeni ileri zeka geriliğinin daha çok organik etmenlerden olmasıdır.

Demografik etkiler: Okula başlamadan önce ebeveynler çocuklarında gelişimsel bir bozukluğun olduğunu fark edemeyebilirler. Okul öncesinde fark edilenler ise ileri derecede geriliği olanlardır. Çocuklar okula başladıktan ve ev dışındaki etkinliklere katıldıktan sonra zihinsel yetersizlikleri anlaşılır. Ebeveynlerin başarı beklentisinde artış, çocuklarda gelişimsel gecikme daha görünür olur. Orta ergenlik döneminde veya erişkinliğin ilk yıllarında fark edilme doruğa çıkar. Ergenlik yıllarında, okul sisteminde artan istekler ile gelişimsel sorunların ortaya çıkması daha belirginleşir. Bu dönemde zeka geriliği olanlar daha fazla toplumsal baskılarla karşılaşırlar ve onlardan daha olumlu yargılamalarda bulunmaları ve kontrollü davranmaları beklenir. Yirmili yaşların başında görülüşün dorukta olmasının nedeni ise ailenin ve toplumun bir iş yapması beklentisinin zeka geriliği olanlara ağır gelmesidir. 22-34 yaşları arasındaki genç erişkinlerde görülme azalmaktadır. Daha önce hafif zeka geriliği olarak tanınan bir çok insan toplum tarafından yeniden özümsenmekte ve bunlar günün gerektirdikleriyle az veya çok başa çıkabilmektedir. 35-54 yaşları arasındaki erişkinlerde görülme oranı önemli bir düşüş gösterir. 55-64 yaşları arasında görülme azalmaya devam eder ve 65 yaşından sonra en aza iner.

Zeka geriliğinin görülmesi yönünden önemli bulunan özellikler şunlardır: 1. Zeka geriliği var olarak belirlenenlerin ortalama %75’i çocuk veya ergendir. 2. Bunların %70 kadarı okul çağındadır. 3. İlk defa zeka geriliği tanısı %100’e yakın bir oranda erişkinlikten önce konmaktadır. 4. Zeka geriliği olarak tanı konulanların büyük kısmı geç ergenlik veya erken erişkinlikte bu adlandırılmadan arınmaktadır.

Cinsiyet: Bir çok çalışma zeka geriliğinin erkeklerde kızlardan daha fazla olduğunu bildirir. Bazı araştırmalar zeka geriliğinin erkeklerde kızlardan iki katı daha fazla olduğunu ileri sürer. Zeka geriliği görülme sıklığının erkekler arasında fazla olmasının nedenleri şunlardır: Erkekler, merkezi sinir sisteminde hasar meydana getiren dış etmenlere daha yatkın görülmekte ve bu nedenle zihinsel gelişimleri etkilenmektedir. Prematürelik, yenidoğan ölümü ve ölü doğum gibi doğmalık anomaliler erkek çocuklarda daha sıktır. X’e bağlı zeka geriliği gibi kalıtsal etmenler erkeklerde fazladır. Erkek çocuklar engellenmelere kızlardan daha fazla saldırganlık (agresyon) la cevap verirler. Bundan dolayı, okul öncesinde ve ilkokulda yönetici ve öğretmenlerin bu gibi sorunlu erkek çocuklarla karşılaşma olasılığı ve bunların ruhsal ve zihinsel değerlendirilmeleri için uzmanlara gönderilmeleri daha sıktır. Ancak bu, erkek çocuklarda kızlardan daha fazla zeka geriliği olduğu anlamına gelmemeli, erkek çocukların zeka gerisi olarak etiketlenmeye daha yatkın olduğu anlaşılmalıdır.

Sosyoekonomik düzey: Araştırmalar sosyoekonomik durum ile zeka işlevi düzeyi arasında zıt bir ilişkinin olduğunu açık olarak belirlemiştir. Buna göre düşük sosyoekonomik düzeydeki insanlar arasında zeka geriliğine yüksek oranda eğilim vardır. Düşük sosyoekonomik düzeyden gelen çocuklar arasındaki zeka geriliği, yüksek sosyoekonomik düzeyden gelenlere göre 13 kata varan oranlarda artış gösterir. Bu durum şu yanıtlarla açıklanabilir: Düşük sosyoekonomik düzeyden gelen çocuklar standardize edilmiş zeka testlerini iyi yapmak için güdüsüz olabilirler ve bu da elde edilen puanların zeka geriliği kapsamında olmasına neden olabilir. Böyle çocukların, eğitilebilir düzeyde zeka geriliği olanların sınıflarına yerleştirilmeleri olasıdır. Niteliksiz ve beden gücü ile çalışan işçilerin aileleri arasında zeka geriliğinin görülme sıklığı, nitelikli ve zihinsel güç gerektiren bir işe sahip olan ailelerden daha fazladır. Zeka geriliği olanlar fena yaşam koşulları ve aşırı kalabalık olan ailelerden daha fazla çıkmaktadır. Bu eğilim hafif zeka geriliği olanlarda daha belirğindir. Organik nedenlere daha fazla bağlı olan ileri zeka geriliği çeşitli sosyoekonomik düzeylerde eşit olarak görülmektedir.

Toplumsal işev: İleri zeka geriliği olanlarda zeka ile toplumsal işlev arasındaki ilişki açıktır. Bunlar çocuklukta özel desteğe gereksinim duyarlar ve bu durum erişkinlikte de devam eder. Belirli organik bir sorun varsa, bu insanlar büyüdükçe engelin derecesi tehlikeli sonuçlar doğurabilir. Örneğin, serabral palsi çocuğun hareketlerini ileri yaşlarda sınırlar ve ölümcül olan pnömoniye yatkınlık görülebilir. Down sendromlu erişkinlerde de Alzheimer tipi presenil demans riski yüksektir.

Hafif zeka geriliği olan çocukların yarısından fazlası özel desteğe gerek duymaz. Zeka bölümlerine göre kendine yeterlilik gözden geçirildiğinde, zeka bölümü 40’ın altında olanların hiçbirisi kendine yeterli değildir. Zeka bölümü 40-49 arasında olanların %20’si, 50-59 arasında olanların %42’si ve 60-69 arasında olanların %71’i kendine yeterlidir.

Irk: A.B.D.’de yapılan çalışmaların çoğunda zeka geriliğinin görülme sıklığı beyaz olmayanlarda beyazlardan daha yüksek bulunmuştur. Ayrıca, azınlık ırklar arasında da zeka geriliğinin görülme sıklığının yüksek olduğu gösterilmiştir. Bu oranlar beyazlara göre siyahlarda iki katına, Meksika kökenli Amerikalılarda ise üç katına yakındır. Burada düşük sosyoekonomik düzey, annelerin eğitimsizliği, gebelikteki yetersiz bakım ve beslenme eksikliği gibi çevresel etmenler rol oynamaktadır.

Zeka geriliği düzeyleri: Amerikan Psikiyatri Birliği ve Amerikan Zeka Yetersizliği Birliği dört zeka geriliği düzeyi belirlemiştir. Bu zeka düzeylerinin Wechsler puanlarına göre dağılımı şu şekildedir:

Gerilik düzeyi	Wechsler puanı	Geriliği olanların yaklaşık %’si
Hafif zeka geriliği	55-69	89
Orta zeka geriliği	40-54	7
Ağır zeka geriliği	25-39	3
İleri zeka geriliği	0-24	1

Bu dört alt tip, zeka bölümü aralığına ve uyum davranışındaki bozukluklara göre sıralanmıştır.

Bir çok araştırmada ileri zeka geriliği olanların tüm grubun küçük bir yüzdesini oluşturduğu bulunmuştur. Bunlara genellikle bebeklik veya erken çocuklukta tanı konulmaktadır. Zeka geriliklerinin büyük çoğunluğu hafif düzeydedir. İleri düzeyde olanlar belirgin fiziksel özürlerden dolayı kolay tanınırken hafif düzeyde olanlarda ek fiziksel sorunlar fazla bulunmaz. Hafif zeka geriliği olanlar okula devam ederek erişkinliğe kadar zeka bölümlerini artırabilirler.

Hafif zeka geriliğinin daha çok düşük sosyoekonomik nüfusta, ileri zeka geriliğinin hemen bütün sosyoekonomik düzeyler arasında görülmesi ile ilgili kuramdan yola çıkarak niteliksel farklılığı olan iki grup zeka geriliğinden söz edilebilir. Birincisi, “itlevsel olarak geri” olan grup olup normal insanların birçok özelliklerini gösterirler ve çok az fizyolojik sorunlar vardır. Bu olgularda etiyoloji iyi bir şekilde açıklanamayabilir. İkincisi, “organik olarak geri” olan gruptur ve daha ileri zeka geriliği ile karakterizedir. Bunların çoğunda zeka geriliğinin nedenleri bazı organik bozukluklar olarak saptanabilir.

Yatam beklentisi: Zeka geriliği olanlar arasında ölüm oranları konusunda yapılmış hemen tüm araştırmalar kurumlarda yaşayanlarla ilgilidir. Zeka geriliği olanlardaki yaşam beklentisi onların zeka işlevi düzeyleri ile yüksek bir ilişki gösterir. 1-19 yaşları arasındaki hafif ve orta zeka geriliği olanlarda ölüm oranı genel nüfusa göre 2 kat, ağır ve ileri zeka geriliği olanlarda ise sırasıyla 7 ve 31 kat daha fazladır. Ancak bu insanlar ilk 5 yıl yaşarlarsa yaşam beklentisi önemli derecede artmaktadır.

Çoğul engellilik: Zeka geriliği olan bir kişi ayrıca bir veya birden fazla fiziksel veya ruhsal bozukluk gösterirse buna “çoğul engellilik” denir. Çoğul engelilik eğitimsel, toplumsal ve iş uyumunda önemli etkiler yapar.

1. Fiziksel engeller:
2. Görme bozukluları

Zeka geriliği olanların %10 kadarında görme bozuklukları vardır. Bu oran ileri zeka geriliği olanlarda %15’e kadar artmaktadır.

1. İşitme kaybı

Zeka geriliği olan nüfusta yapılan araştırmalar %10-15 oranında işitme sorunlarının olduğunu bildirmektedir. İleri zeka geriliği olanların %80’inde, ağır zeka geriliği olanların %51’inde odiyometrik incelemelerin yapılamadığı belirtilmektedir. Evok yanıtların kullanılması ile zeka geriliği olanların işitmesi hakkında daha sağlıklı bilgiler elde edilebilir.

1. Konuşma ve dil sorunları

Zeka geriliği olanlarda çeşitli derecelerdeki konuşma bozuklukları %50 kadardır. Bu oran işitme güçlüğü olanlardan 3-4 kat daha fazladır. Gecikmiş veya bozuk konuşma %44, kekemelik %5 kadar bulunur. Sözel iletişimi olmayanlar da %30 gibi yüksek orandadır. Zeka geriliği olan çocuklarda dil gelişimi iki yönden ele alınabilir: Niceliksel görüşe göre, zeka geriliği olan çocuklarda bilişsel olarak normal gelişen çocuklardaki gibi bir gelişim olmakla birlikte gecikme söz konusudur. Niteliksel görüşe göre ise, bu çocuklardaki dil gelişmesi yalnız yavaş değil, aykırı bir gidiş göstermektedir. Dil, iletişimi sağlayan kurallar bütünüdür. Dilbilgisi ses işaretleri (fonoloji) kurallarını, söz dizimi (sentaks) kurallarını, anlambilim (semantik) kurallarını ve konuşmada bağlantı (pragmatik) kurallarını içerir. Zeka geriliği olan çocuklar normal çocuklara göre, özellikle söylem (artikulasyon) bozuklukları gösterirler. Down sendromlu çocuklarda diğer etiyolojik gruplara göre daha sık söylem, ses ve düzün (ritim) bozuklukları vardır. Zeka gerisi olan çocuklar normallere göre daha kısa ve daha az karmaşık tümceler kurarlar. Bundan dolayı bu çocuklar iletişimde yeteri kadar açık olamazlar. Zeka geriliği olan çocuklar soyut ifade etme güçlüğü gösterdiklerinden daha fazla somut terimler kullanırlar. Ancak bir çok çocukta soyut kavramlar yaş ile artar. Zeka geriliği olan çocuklar normallerden daha az yüklem, daha çok isim kullanırlar. Eğitilebilir düzeyde zeka geriliği olan çocuklar normal çocuklar gibi dinleyicilere uygun iletiler verebilirler. Bu çocuklarda konuşmadaki bağlantı en az eksiklik gösteren alandır.

1. Epilepsi

Zeka geriliği olanlarda epilepsinin epidemiyolojisi ile ilgili bilgiler kısıtlıdır. Bunun bir nedeni sözel iletişimi olmayan ağır ve ileri zeka geriliği olanlarda epileptik nöbetleri epileptik olmayan davranışlardan ayırmadaki güçlük, bir diğer nedeni de kendini yaralama, dönemsel saldırganlık, sakarlık ve aşırı tepkisel davranışların epileptik durum ile karışmasıdır. Bu güçlüğe karşın, zeka geriliği olanlarda olmayanlara göre daha sık ve ileri derecede epileptik nöbetlerin olduğu da gösterilmiştir. Kurumlarda bakılanların %31’inde, kurum dışında yaşayanların %15-18’inde epileptik nöbet öyküsünün olduğu saptanmıştır. Zeka bölümü azaldıkça epilepsi riski de artar. Örneğin, normal nüfusta %0.7 olan epilepsi görülme sıklığı hafif zeka geriliği olanlarda %3-6, zeka bölümü 35-49 arasında olanlarda %23 ve zeka bölümü 20 nin altında olanlarda ise %50 oranındadır.

1. Serebral palsi

Serebral palsi ile zeka geriliği çoğunlukla birlikte görülür. Serebral palsili çocukların büyük kısmında ağır ve ileri zeka geriliği de bulunur. Serebral palsililerdeki zeka geriliği oranı %37’den %71’e kadar değişiklikler göstermektedir. Çeşitli araştırmaların bir ortalamasından söz edilecek olursa serebral palsili insanların %45’inde aynı zamanda zeka geriliği de vardır.

2. Ruhsal engeller:

Zeka geriliği, uyum sorunu olan bu kişilerin sorunlarıyla başa çıkma yeteneğini azalttığından ruhsal bozuklukların riskinde bir artışa neden olmaktadır. Zeka geriliği olanlarda ruhsal bozuklukların gerçek dağılımı iyi bilinmemekle birlikte %8’den %60’a kadar değişim gösterdiği belirtilmektedir. Belki de bunun nedeni, bu hastalardaki ruhsal bozuklukların tanınmasındaki güçlüktür. Zeka geriliği olanlar toplumun isteklerini yerine getirmede zorlanırlar. Duygusal çatışmaları çözmek için bilişsel yetenekleri azdır ve yargılamaları bozuktur. Toplum sorgulaması yöntemi ile yapılan araştırmalar, zeka geriliği olan çocukların %20-35’inde bazı ruhsal bozukluların olduğunu ortaya koymuştur. Ruhsal bozukluklar ile yapısal beyin hasarı ve epilepsi arasında anlamlı ilişkilerin olduğu gösterilmiştir. Zeka bölümleri normal olan, fakat yapısal beyin hasarı olmayıp yalnız epilepsileri olan çocuklarda ruhsal bozukluk sıklığı %28.6; epilepsisi olmayan fakat yapısal beyin hasarı olanlarda %37.5; her ikisi de bulunan çocuklarda %58.3’tür. Bu bulgular, yapısal beyin hasarı ve epilepsinin ruhsal bozukluk meydana getirmede birikerek artan bir etki yaptığını göstermektedir.

1. Psikotik bozukluklar

Birçok yazar, psikozlara, zeka geriliği olanların normallerden daha yatkın olduğunda birleşirler. Zeka geriliği olanlarda psikozların görülme sıklığı %3-12 kadardır. Şizofreni, zeka geriliği olanlarda en sık rastlanan psikozdur. Zeka geriliğinde tek kutuplu depresyonun seyrek görüldüğü ile ilgili genel bir kanı vardır. Paranoid bozuklukların da az görüldüğü bildirilmektedir. Yazında iki kutuplu duygulanım bozukluklarının bunlardan daha fazla görüldüğü yer almaktadır.

1. Nevrotik bozukluklar

Zeka geriliği olanlarda nevrotik bozuklukların görülme sıklığı %4-6 kadardır. Bu oran genel nüfustaki orandan daha fazladır. Hafif ve orta zeka geriliğinde konversiyon bozukluğu en sık görülendir. Diğerleri anksiyete tepkileri, obsesif-kompulsif ve fobik bozukluklardır. Distimik bozukluk da normallerden daha fazla görülür. Çeşitli düzeylerde zeka geriliği olan 110 kişi üzerinde yapılmış olan bir çalışmada ise anksiyete bozukluklarının şizofreni, depresyon, kişilik bozuklukları, uyum bozuklukları ve organik beyin sendromundan daha az görüldüğü bulunmuştur.

1. Kişilik bozuklukları

Yazında, zeka geriliği olanlardaki antisosyal, pasif-agresiv ve bağımlı kişilik bozukluklarından çok az söz edilmektedir. Az sayıdaki bu araştırmalarda kişilik bozukluklarının %25 gibi yüksek bir oranda olduğu bildirilir. Suçlular arasında yapılan çeşitli araştırmalarda ise zeka geriliği oranı %0.5 ile %55 arasında bulunmuştur. Zeka geriliği olanların en fazla işledikleri suçlar homosid ve cinsel suçlardır. Ancak, bu insanların daha çok sosyoekonomik düzeyi düşük kesimden geldiği ve hapishanelere orantısız bir şekilde dağıldığı düşünülmektedir.

Zeka geriliği olanlarda intihar sıklığı hakkında yeterli bilgiler yoktur. Bu insanların alkol ve madde kötüye kullanımı hakkında da az şeyler bilinmektedir.

Zeka geriliği olanlar arasında yaşam olaylarına bağlı olarak kendine yönelik zararlı davranışlar (self-mutilasyon), kişiye ve mala yönelik fiziksel saldırılar diğer ruhsal bozukluğu olanlara göre anlamlı düzeyde farklı bulunmuştur. Ağır ve ileri zeka geriliği olan 251 deneklik bir grupta kendini yaralama davranışı %36, saldırganlık %30, ajitasyon %13, hiperaktivite %10 ve diğer davranış bozuklukları %47 olarak saptanmıştır.

1. Çocukluğun ciddi ruhsal bozuklukları

Otistik bozukluğu olanların %66-75’inde aynı zamanda zeka geriliği de vardır. Bunların %30’u hafif, %40’ı orta ile ileri düzey arasındadır. Zeka geriliği olan çocuklar arasında hiperaktiviteye ve pika gibi yeme bozukluklarına da sık rastlanır.

ZEKA GERİLİĞİNİN TANI ÖLÇÜTLERİ

Amerikan Psikiyatri Birliği tarafından DSM-IV’de belirlenen zeka geriliği (mental retardasyon) ölçütleri şunlardır:

1. Ortalamanın önemli derecede altında zeka işlevselliği: Bireysel olarak uygulanan zeka testinde yaklaşık 70 ya da altında bir zeka bölümünün olması (bebekler için, ortalamanın önemli derecede altında zeka işlevselliğinin olduğuna ilişkin bir klinik yargının olması).
2. Aşağıdaki alanlardan en az ikisinde o sıradaki uyum işlevinde (yani bağlı olduğu kültürel grupta yaşı için beklenen ölçütleri karşılamada kişinin gösterdiği etkinlik) eşzamanlı yetersizliklerin ya da bozuklukların olması: İletişim, kendine bakım, ev yaşamı, toplumsal/kişilerarası beceriler, toplumun sağladığı olanakları kullanma, kendi kendini yönetip yönlendirme, okulla ilgili işlevsel beceriler, iş, boş zamanlar, sağlık ve güvenlik.
3. Başlangıcının 18 yaşından önce olması.

Zeka işlevindeki bozukluğun düzeyini yansıtan şiddet derecesine göre ayırım:

1. Hafif zeka geriliği: Zeka bölümü düzeyi 50-55 ile yaklaşık 70 arası.
2. Orta derecede zeka geriliği: Zeka bölümü düzeyi 35-40 ile 50-55 arası.
3. Ağır zeka geriliği: Zeka bölümü düzeyi 20-25 ile 35-40 arası
4. İleri derecede zeka geriliği: Zeka bölümü düzeyi 20-25’in altında.
5. Şiddeti belirlenmemiş zeka geriliği: Zeka geriliği olduğuna ilişkin güçlü bir kanı olmasına karşın kişinin zekasının standart testlerle sınanabilir olmadığı durumlar (örn. ileri derecede bozuk ya da işbirliği yapmayan kişiler ya da bebekler).

ZEKA GERİLİĞİNİN DOĞUM ÖNCESİNDE TANINMASI

Fetusun genotipik ve fenotipik karekteristiklerini incelemek ve bozuklukları saptamak için yapılan biyomedikal araştırmalar son yıllarda artmıştır. Zeka geriliğinden “korunma” şeklinde de tanımlanabilen bu işlemler genetik danışmanlığın alanıdır.

Çocuk isteyenlerde en fazla kaygı veren düşüncelerden birisi, çocuklarının zeka gerisi olup olmayacağıdır. Aile öyküsü, kişisel öykü, klinik, aile üyeleri ile ilgili laboratuvar ve diğer tanı araştırmaları gebenin anormal bir fetusa sahip olup olmayacağını ortaya koyabilir. Mendelian geçiş örüntüsündeki bir bozukluğun risk oluşturması gibi kromozom kısalıklarının saptanması olasıdır. Örneğin, Tay-Sachs hastalığı taşıyan her iki ebeveyn %25 oranında bu bozukluğu olan bir bebeğe sahip olacaklardır. Down sendromlu bir çocuğa sahip olan ve karyotipleri de normal olan birçok ebeveynin gelecekteki diğer çocuğu %1 oranında bundan etkilenebilir. Bundan dolayı gebelikten önce ailelerin genetik danışmanlık almaları özürlü bir çocuklarının olma olasılığını ortaya koyabilir.

Zeka geriliğine neden olan etmenlerin doğum öncesinde tanınması için kullanılan yöntemler şunlardır:

1. Ultrasonografi: Gebelik sırasında yapılan ultrasonografi ile fetustaki hidrosefali, mikrosefali, hidranensefali, holoprasensefali ve porensefali gibi beyin patolojileri ve serebral vermis agenezisi (Joubert sendromu) gibi ciddi eksiklikler gösterilebilir. Ayrıca, Down sendromu, Bourneville hastalığı (tubero skleroz), duodenum atrezisi-stenozu ve kardiyak rabdomiyotoma gibi sinir sisteminden başka çeşitli doku anormalliklerinin saptanması da olasıdır.
2. Amniyosentez: Gebeliğin 16’ncı haftasında transabdominal amniyosentez ile az miktardaki amniyon sıvısının aspirasyonu fetustaki bir sendromun, bozukluğun veya hastalığın saptanmasına olanak sağlar. Bu işlemin yapılmasındaki en fazla gereksinim fetal kromozom kısalığının olup olmadığını anlamaktır. Diğer gereksinimler ise açık bir nöral tüpün ve biyokimyasal olarak değerlendirilebilen metabolizma hastalıklarının saptanmasıdır. Amniyotik sıvı örnekleri ile desoksiribonükleik asit (DNA) araştırmaları da yapılabilir. Örneğin, fenilketonürili bir fetus, fenilalanin hidroksilaz genindeki patolojinin saptanması ile anlaşılabilir.
3. Fetoskopi: Gebeliğin ikinci üç ayında, transabdominal yolla, fiberoptik aygıtlar kullanılarak fetusun dış yapısının doğrudan gözlenmesi ve tanı amacıyla bazı dokulardan örnekler alınması yöntemidir. Diğer inceleme yöntemlerinin daha güvenli ve etkin olmasından dolayı fetoskopinin sınırlı uygulama alanı vardır.
4. Korionik villus örnekleri: Vajinal ve servikal yolla, bazen de transabdominal olarak, birinci trimestrin sonuna doğru korionik villus örneklerinin alınması birçok fetal anormalliklerin tanısına olanak sağlar. Zeka geriliğinde fetal karyotipin ve enzim eksikliklerinin saptanması amacıyla yapılır.

ZEKA GERİLİĞİNİN NEDENLERİ

Zeka geriliğinde üç önemli etkiden söz edilebilir: Organik etkiler, çoğul genler (poligen)le oluşan etkiler ve sosyokültürel etkiler. Bu etkilerin doğum öncesinde, doğum sırasında ve doğum sonrasında oluşturduğu sendrom, bozukluk ve hastalıklar şu şekilde özetlenebilir:

1. Doğum öncesindeki (prenatal) nedenler: Doğum öncesi nedenlerin başında kalıtsal sendromlar gelir.

1. Otozomal kromozomal bozukluklar:

Down sendromu (trisomi 21; translokasyon-15; mozaisizm), 700 canlı doğumda 1 görülür. Orta ve ağır zeka geriliği yapar. Ek özellikler olarak iskelet, kas, yüz, eklem ve organ anomalileri, 30 yaşından sonra Alzheimer hastalığı belirtileri görülebilir. Bu hastalarda ölüm oranı yüksektir ve ölüm sıklıkla doğmalık kalp hastalığındandır. Down sendromunun nöropatolojisi belirsizdir. Bu hastalardaki hipotoni, motor düzensizlikler ve ardışık motor etkinlikteki bozukluklar serebellar işlev bozukluğunu düşündürür. Bu nöropatolojik bulgularla birlikte hastalarda küçük serebellum ve oksipital loblar, dar üst temporal girus ve beyinin ön-arka uzunluğunda kısalık bulunur. Bu bulgular, Down sendromlu hastaların beyinlerinin kortikal alanlarında miyelizasyon gecikmesinin olduğunu düşündürür.

Edwards sendromu (trisomi 18), 5000 canlı doğumda 1 görülür. Ağır zeka geriliği yapar. Böyle bebeklerin %90’ı ilk 12 ayda ölmektedir. Ayrıca birçok iskelet ve organ anomalileri görülebilir.

Kedi ağlaması (cat cry)nın sıklığı bilinmemektedir. Burada 5’nci kromozomun kısa kolu çıkıktır. Orta dereceden ağıra kadar zeka geriliği yapar.

Birçok sendromda genetik defektin tam yeri de saptanmıştır. Kromozom 22’de q 11 DiGeorge sendromu, kromozom 15’de q 11-13 Prader-Willi sendromu olarak anılır.

1. Cinsiyet kromozom bozuklukları:

XXY erkek (Kleinfelter sendromu), 600 canlı doğumda 1 görülür. X ve Y kromozomlarının eklenmiş (XXXY, XXYY) şekillerinde de olabilir. Sınır zeka işlevinden hafif zeka geriliğine kadar değişmeler gösterir. Hipogonadizm ve jinekomasti ek özellikleridir.

XYY erkek, 7000 canlı doğumda 1 görülür. Zeka geriliği ile ilgili değildir. Ek özellikleri arasında uzun boy, dirsek anormallikleri ve dürtüsellikte artış sayılabilir.

XXX diti, 850 canlı doğumda 1 görülür. Zeka geriliği olabilir ya da olmayabilir. X kromozomlarının sayısı ne kadar fazla olursa zeka geriliği de o kadar derinleşir.

XO (Turner sendromu), 2200 canlı dişi doğumda 1 görülür. Hastalarda bazı öğrenme eksiklikleri olabilir fakat zeka geriliği yoktur. Önemli özellikler arasında boy kısalığı, cinsel gelişim geriliği, doğmalık kalp hastalığı ve dirsek şekil bozukluğu vardır.

Frajil X sendromu, 1000 canlı doğumda 1 olarak tahmin edilmektedir. Bir X kromozomunun uzun kolunun ucuna yakın kısmında incelme ile birlikte kromozomun küçük parçalara ayrılmasıdır. Erkeklerde hafif veya orta zeka geriliği, kızlarda genellikle hafif zeka geriliği yapar. Bazen kızlarda gerilik olmayabilir. Erkeklerde ek özellik makro-orşidizmdir. Frajil X sendromlu heterozigot kadınların bir kısmında normal zeka işlevi olmasına karşın şizofreni ve duygulanım bozuklukları oranlarında artışın bulunduğu bildirilmektedir.

1. Gen anormallikleri:

Dominant geçitli gen anormalliklerinin bir tanesi Bourneville hastalığı (tubero skleroz)dır. Sıklığı 200 binde 1 veya daha azdır. Hastaların %40’ında zeka işlevi normaldir. %60’ında ise hafiften orta dereceye kadar zeka geriliği bulunur. Ek özellikler arasında yüzde kelebek şeklinde renk değişikliği, beyin dokusunda kalsifikasyonlar ve epilepsi sayılabilir.

Bir başka dominant geçişli gen anormalliği ise Von Recklinghausen hastalığı (nörofibromatozis)dır. 3000 doğumda 1 görülür. Hastaların %25’inden azında hafif zeka geriliği bulunur. Diğerleri normaldir. Deride sütlü kahve renginde lekeler, merkezi ve çevresel sinir sisteminde nörofibromatozis, endokrin ve büyüme bozuklukları görülür. Tubero sklerozis ve nörofibromatozisle ilgili özel gen anormallikleri henüz bilinmemektedir.

Resesif geçişli gen anormallikleri arasında fenilketonüri en sık görülendir. Sıklığı, ortalama olarak 11500’de 1’dir. 54’de 1 kişi defektif geni taşır. Bu hastalıkta, fenilalaninin tirozine metabolize olması için gereken fenilalanin hidroksilaz enzimi eksiktir. Hastalık tedavi edilmezse ileri düzeye kadar zeka geriliği olabilir. Böyle bebekler doğumdan sonraki ilk üç ay içerisinde saptanır ve fenilalaninden fakir özel mama ve yiyeceklerle tedavi edilirse zeka geriliği önlenebilir.

Bir diğer resesif geçişli gen anormalliği de galaktosemidir. Sıklığı 200 bin doğumda 1’dir. Sütün meydana getirdiği galaktozun metabolize edilmesinde yetersizlik vardır. Bu hastalık da galaktozdan fakir mama ve yiyeceklerle tedavi edildiğinde zeka geriliği olmayabilir.

Lesch-Nyhan sendromunun sıklığı ve anormalliğin tipi bilinmemektedir. İlk 6-8 ayda bebek normal görünür. Daha sonra orta derecede zeka geriliği olur. Ancak bazılarında zeka bölümü normal ya da sınırdadır. Bu hastalarda 8 aylıktan sonra gelişen motor kontrolde ileri derecede bozukluklar ve kendini yaralama davranıtları görülebilir.

1. Doğum öncesi infeksiyonları:

Gebelikte annenin geçirdiği kızamıkçık, sitomegalovirus, toksoplazmozis, herpes simpleks ve Epstein-Barr virusu infeksiyonları zeka geriliği ile yakından ilgilidir. Doğmalık kızamıkçık düşük doğum ağırlığı, meningoensefalit, mikrosefali, zeka geriliği, kardiyovasküler ve göz anormallikleri gibi birçok bozukluk yapar. Nörolojik olarak normal olan fakat beyin-omurilik sıvılarında kızamıkçık virusu saptanan çocuklar on yaşlarına doğru zeka ve davranış sorunları gösterebilirler. Doğmalık kızamıkçığın en önemli işareti retinada pigmentasyon ve depigmentasyondur. Uzun yıllar izlenen doğmalık kızamıkçık olgularında görme ve işitme anormalliklerinin olduğu bulunmuştur. Bu bozukluğun en ciddi komplikasyonu, seyrek olmakla birlikte, süregen ve ilerleyici kızamıkçık panensefalitidir. Böyle çocuklarda spastisite, demans, epileptik nöbetler, ataksi ve hareket bozuklukları gibi ilerleyici nörolojik bozukluklar gelişir.

Doğmalık sitomegalovirus infeksiyonu %61 oranında zeka geriliğine neden olur. Bu infeksiyonun tipik özellikleri sarılık, hepatosplenomegali, mikrosefali, korioretinitis ve preventriküler kafa içi kalsifikasyonlarıdır. Yaşayan çocuklarda işitme kaybı, görme bozuklukları ve kas hastalıkları sık görülür.

Toksoplazma infeksiyonu ile doğan bebeklerde sekeller geç ortaya çıkar. Bunlar arasında görme bozuklukları ve zeka geriliği en sık görülenlerdir.

Zeka geriliğine neden olan diğer gebelik infeksiyonları arasında doğmalık sfiliz, gebelikte geçirilen grip hastalığı (influenza) ve mikoplazma (virusa benzeyen bir ajan) sayılabilir.

1. Gebelikte diğer etmenler:

Gebeliğin erken döneminde annenin pelvik bölgesine verilen röntgen ışınları ya da gebenin nükleer santral felaketleri gibi iyonlaşmış radiasyonla karşılaşması fetusta beyin hasarına yol açar. Preeklamptik toksemi, doğum öncesi kanamalar, çoğuz (ikiz, üçüz vb. gibi) doğumlar, fetusun uterusta normalden farklı duruşları, çok kısa veya çok uzun doğum ağrıları da zeka geriliği nedenleri olabilir. Doğum yapan annenin yaşı 35’ten fazlaysa Down sendromu riski artmaktadır. Lipid metabolizmasındaki otozomal resesif bozukluklar mukopolisakkaridleri etkilerse Hurler ve Hunter sendromları, sfingolipidleri etkilerse Tay-Sachs hastalığı görülür. Gebenin civa ve kurşun gibi ağır metallerle süregen zehirlenmesi zeka geriliğine neden olabilir. Civa zehirlenmesi infantil nöropati (pembe hastalığı; akrodiniya), kurtun zehirlenmesi kurşun ensefalopatisi yapmaktadır. Gebelik sırasında alkol alımı bebeklerde karakteristik beden yapısı bozukluklarına ve fetal alkol sendromuna bağlı zeka geriliğine neden olur.

1. Doğum sırasındaki (perinatal) nedenler:

Birçok kalıtsal bozukluk zor doğum görülüşünde artış yapmaktadır. Günümüzde doğum koşulları ve yenidoğanın bakımı nitelik yönünden daha iyi düzeydedir ve serebral palsili doğan bebeklerin görülmesi azalmaktadır. Ancak, ciddi doğum asfiksisi çağdaş tıp merkezlerinde bile görülmeye devam etmektedir. 1000 doğumda 5 kadar olan bu durum bebeklerin %20’sinde asfiksi sonrası ensefalopati oluşturarak zeka düzeylerini etkilemektedir. Doğum ağırlığı 1500 gramdan daha az olan bebeklerde serebral palsi oranı artar. Bu oranın 10 binde 1 olduğu düşünülmektedir.Gelişim ve inflamasyon sonrası anatomik anormalliklere bağlı beyin patolojileri de zeka geriliğine neden olmaktadır.

Tıbbi yapılmayan doğuma bağlı komplikasyonlar ve bilirubinemi (kernikterus) zeka geriliği nedenleri arasındaki diğer önemli etmenlerdir.

1. Doğum sonrasındaki (postnatal) nedenler:

Doğum sonrasında zeka geriliğine yol açan nedenler arasında kızamık, boğmaca, kabakulak ve tüberküloz gibi menenjit ve ensefalit yapan hastalıklar önde gelir. Kuduz aşısı gibi viral aşılar sonrasında oluşan ensefalopatiler de zeka geriliği oluşturur. Seyrek olmakla birlikte yüksek düzeyde kurşunun sürekli alınması zeka geriliği yapar; 60 m g/dl’den fazla kan kurtun düzeyi zeka bölümünde azalmaya neden olmaktadır.

Bebeğin veya çocuğun metabolik, hepatik, dolaşımsal, renal, hematolojik ve otoimmün sistemleriyle ilgili birçok tıbbi durumlar nörolojik hasar meydana getirebilir. İleri derecedeki beslenme yetersizlikleri, boğulma ve status epileptikusta olduğu gibi anoksi durumları, ciddi kafa travmaları ve hipotiroidizm de zeka geriliğine neden olan etmenlerdir. Sosyoekonomik düzeyin düşüklüğü hafif zeka geriliğinden sorumlu olabilir.

ZEKA GERİLİĞİNİN PSİKOMETRİK DEĞERLENDİRİLMESİ

Çağdaş zeka testleri genel olarak ezberlenmiş bilgi, algısal-motor (Gestalt) yetenekler ve mantıksal işlemler gibi şeyleri ölçer. Bu testlerin en önemli özelliği dominant kültürü temsil eden nüfusun normlarına uygun olmasıdır. Çocuk psikiyatrisinde, 4-6 yaş çocukları için “Wechsler Okul Öncesi ve Birinci Sınıf Zeka Ölçeği” (Weschler Preschool and Primary Scale of Intelligence, WPPSI) ve 6-16 yaş çocukları için “Weschler Çocuklar için Zeka Ölçeği” (Weschler Intelligence Scale for Children, WISC) en sık kullanılanlardır. Ayrıca, 2-18 yaş grubu için “Stanford-Binet Zeka Ölçeği” de kullanılır. Erişkinlere ise “Wechsler Erişkin Zeka Ölçeği” (Weschler Adult Intelligence Scale, WAIS) uygulanmaktadır.

Zeka testleri yetkili psikologlar tarafından uygulanmalı ve değerlendirilmelidir. Böylece testin yanlış yorumlanma riski azalır. Standart test puanları zeka geriliğinin değerlendirilmesinde ve gelişimsel gidişi yordamada yararlıdır. Ancak bir kişinin öyküsünü bilmeden, onu gözlemeden ve ruhsal işlevlerini değerlendirmeden zeka testinin sonucuna göre bir tanı koymak son derece yanlıştır.

ZEKA GERİLİĞİNİN İZLENMESİ VE TEDAVİSİ

Dünyada hızla gelişen tanı yöntemleri ve tedavi olanakları zeka geriliği olanların yaşamlarını artırmaktadır. Tanı ne kadar erken konulursa o kadar çok şey yapılabilir. Doğmalık kapak hastalığı veya septal defekti olanlara kalb cerrahisi, kraniyostenozu olanlara beyin cerrahisi girişimleri uygulanabilir. Kernikterusta kanın değiştirilmesi, fenilketonüri ve galaktosemide özel diyet, Hurler hastalığında veya piridoksin eksikliğine bağlı epilepsilerde özel vitaminler, çeşitli hipoglisemilerde hormonlar ve glukoz perfüzyonları zeka geriliği olasılığını azaltan önlemlerdir. Tay-Sachs hastalığı ve çeşitlerinde genetik mühendisliği ve enzim tedavisi günceldir. Zeka geriliği olanlara daha iyi bakımın sunulması, eğitimlerindeki veya öğretimlerindeki kalitenin artırılması ve davranış tedavisi onların geleceğini olumlu etkiler. Doğum koşullarının iyileştirilmesi ve bebeğin komplikasyonsuz doğması için önlemlerin alınması zeka geriliği olasılığını azaltır. Fetustaki sorunların görüntülenmesi ve amniyosentez ile incelenmesi yararlı koruyucu girişimlerdir. Gebelik sırasında kullanılan tıbbi ilaçların erken ve geç etkilerini izleme veya böyle nedenleri olan annelerin bebekleri meme ile beslememesini sağlama da diğer önlemlerdir.

Doğum sonrasında anımsanması gereken, bebeğin beklenen gelişim düzeyinde olmasıdır. Bunun yaşamsal önemi vardır. Bebeğin baş çevresinin ölçülmesi, iskelet, endokrin ve dolaşım sistemlerinin incelenmesi, fenilketonüri ve diğer işlevsel bozuklukların tanınması gerekir. Doğumdan birkaç hafta sonra Moro refleksi, tutma refleksi ve emme refleksi ile kendiliğinden olan hareketler sınanmalıdır. Bebeğin işitme ve görme yanıtları, göz hareketleri ve gözleri odaklaştırması, tonik boyun refleksi, gülmesi, başını tutması ve ses çıkartması gelişmenin iyi olduğunu gösterir. Oturma, nesneleri kavrama ve destekle yürüme genellikle 12 aydan önce olur. Yaşa uygun olmayan bir davranış daha fazla dikkati ve izlemeyi gerektirir.

Zeka geriliğinde saldırganlığın ve kendini yaralamanın farmakolojik tedavisi:

Zeka geriliği olanlarda dışarıya veya kendine yönelik saldırgan davranışlar yönetilmesi güç klinik sorunlar yaratabilir. Saldırganlığın ve kendini yaralama davranışlarının zeka geriliği olan kadın hastalarda daha sık olduğuna inanılır. Bu hastalarda kendini yaralama oranı zeka geriliğinin derecesi ile doğrudan ilişkilidir. Saldırganlıkta benzer bir ilişkinin olup olmadığı bilinmemektedir. A.B.D.’de kurumlarda bakılan zeka geriliği olgularının %40-50’si psikotropik ilaçlarla tedavi edilmektedir. En fazla kullanılan ilaçlar nöroleptiklerdir. Ancak bu ilaçların, geç diskinezi gibi ciddi nörolojik bozukluklara yol açma olasılığı ve öğrenme yeteneğini bozması önemli yan etkileridir.

Nöroleptikler: En fazla kullanılanlar tioridazin ve klorpromazindir. Tioridazinin günlük 2.5 mg/kg’lık dozları kendini yaralama davranışını, günlük 5.9 mg/kg’lık dozları da saldırganlığı azaltmada yeterli bulunmuştur. Tioridazine yanıt vermeyenlerde düşük dozlar davranıtlarda önemsiz düzelmeye, yüksek dozlar ise birçok olguda kötüleşmeye yol açmaktadır.

Haloperidol gibi butirofenonlar da oldukça sık kullanılmaktadır. Zeka geriliği olan çocuklarda günlük 0.05 mg/kg’lık haloperidol dozu saldırganlığı kontrol edebilir. Hipnosedatif özellikte bir butirofenon olan pipamperon ile yeni bir grup nöroleptik olan milenperonun saldırganlığı kontrol altına aldığı bildirilmektedir. Pipamperon günde 80-240 mg, milenperon ise günde 20 mg olarak kullanılmaktadır.

Diğer fenotiazinlere iyi yanıt vermeyenlerde mesoridazinin saldırganlığı ve kendini yaralama davranışını azalttığı gösterilmiştir.

Geç diskinezi, uzun süre nöroleptik kullananlarda ortaya çıktığı bilinen ciddi bir yan etkidir. Yeni olguların görülmesi %15 kadardır. Gençlerde ve orta yaştakilerde daha az görülür. Zeka geriliği olanlarda geç diskinezi riski beyin hasarının sıklığından dolayı artabilir. Düşük etkili nöroleptikler yüksek dozlarda kullanıldığında kornea ve lenste matlaşmalar olabilir. Bu nedenle yüksek dozda tioridazin ve klorpromazin kullanan hastaların yıllık göz muayenelerinin yapılması gerekir.

Zeka geriliği olan hastalarda tedavinin temelini davranış değiştirme ve günlük yaşantıdaki etkinlikleri normal bir duruma getirme oluşturur. Nöroleptikler saldırganlığın ve kendini yaralama davranışının kontrolünde önemli sonuçlar vermekle birlikte bu hastaların etkin davranış tedavisi programlarını engelleyebilir.

Benzodiazepinler: Benzodiazepinlerin zeka geriliği olanlardaki saldırganlığı kontrol etmelerinin rolü açık olarak bilinmemektedir. Fakat iki yönden yararlı işlevleri olduğu düşünülür. Birincisi, organik nedene bağlanamayan saldırgan davranışlardaki yüksek kaygı düzeylerine etkilidirler. İkincisi, saldırgan davranışlara neden olan nöronal deşarjlarla karakterize episodik davranış bozukluklarını kontrol ederler. Episodik davranış bozuklukları olan hastalardaki saldırganlık belirtilerini gidermek için klorazepat, diazepam, oksazepam, klonazepam ve triazolam gibi benzodiazepinler ağız yoluyla verilebilir. Parenteral preanestetik bir madde olarak kullanılan midazolam da bir benzodiazepin türevidir ve saldırgan davranışları kısa sürede kontrol eder. Elektroensefalografik anormalliklerin olduğu durumlarda difenilhidantoin, karbamazepin, pirimidon ve valproik asit gibi antikonvulsanlar seçilmesi gereken ilaçlar olmalıdır. Benzodiazepinler bazen de saldırganlığı aykırı bir şekilde artırabilirler. Saldırganlıktaki böyle bir artış doza bağlı olabilir ve kaygı gidermekten bağımsız olduğu düşünülür.

Lityum: Duygulanım bozukluğunun olduğu zeka geriliğinde lityum tedavisi saldırganlığı hafifletebilir. Duygulanım bozukluğu olmayan birçok hastada da lityum ile saldırganlık ve kendini yaralama davranışı başarı ile tedavi edilmektedir. Lityum tedavisine iyi yanıt veren zeka geriliği olan erişkinler haftada birden az saldırganlık epizodu, aşırı hareketlilik, stereotipik davranışlar, epilepsi öyküsü olanlar ve kadınlardır. Sosyal çekilme gösteren ve seyrek saldırganlık patlamaları olan erkekler lityum tedavisinden daha az yararlanmaktadır. Lityum tedavisine uygunluk gösteren zeka geriliği için diğer ölçütler de hastaların uyaranlara aşırı duyarlı olması, uyaranların anlamını değerlendirememeleri ve öfkelerinin azaltılmasında başarılı olamamalarıdır. Organik bir patolojinin belirlendiği zeka geriliğinde lityumun nörotoksik etkileri görülebilir. Epileptik bozukluğu olanlarda ve temporal lobda dalga-diken hareketi gösterilenlerde lityum epileptiform anomalilerde artışa neden olabilir. Ancak, antikonvulsan tedavi altında olup da tedavi edici düzeyde lityum kullanan hastalarda saldırganlığın azaldığı bildirilmektedir.

Karbamazepin: Bir antikonvulsan ve antimanik ajan olan karbamazepin daha çok subkortikal bölgelere etkilidir. Temporal lob epilepsisi olan hastalarda saldırganlık nöbetlerinin erken yaşta başlaması erkek cinsiyetiyle, düşük zeka bölümüyle, düşük toplumsal kesimden gelmeyle ve epileptik odağın dominant hemisferde olmasıyla yakından ilgilidir. Limbik bölgeyle ilgili nöbetlerde de karbamazepin seçilebilecek bir ilaçtır.

Trisiklik antidepresanlar: Günlük 10-75 mg gibi küçük dozlardaki trisiklikler ağır ve ileri zeka geriliği olan hastaların davranışlarında ve dikkat sürelerinde etkin bir düzelme meydana getirir. İmipramine yanıt vermeyenlerde amitriptilin veya aksi denenebilir.

Hidroksitriptofan: Lesch-Nyhan, hipoksanten guanin fosforibosil transferaz enziminin yokluğu ile belirli kalıtsal bir hastalıktır. Bu hastalarda allopurinol ile kontrol edilen metabolik sorunlarla birlikte nörolojik ve davranışsal bozukluklar da vardır. Bunlardaki saldırganlığın ve kendini yaralama davranışlarının seratonin prekürsörü olan 5-hidroksitriptofan ile azaldığı ve hidroksitriptofanın karbidopa ile karışımıyla da iyi sonuçların alındığı bildirilmektedir.

Benzazepinler ve opiat antagonistleri: Zeka geriliği olanlarda trimopamın saldırganlığı ve kendini yaralamayı tioridazinden daha iyi kontrol ettiği bulunmuştur. Ancak trimopamın toksik etkisi nedeniyle ileri klinik çalışmalar yapılamamıştır. Gama melatonini uyarıcı hormon, melatonin ve nalokson gibi opiat antogonistleri üzerindeki çalışamalar devam etmektedir. Kendini yaralama davranışının ve otizm belirtilerinin beyindeki bazı opioid sistemlerdeki aşırı etkinlikten olduğu varsayılmaktadır. Bu nedenle zeka geriliği olanlardaki kendini yaralama davranışı ile otizm tedavisinde naltreksonun etkinliği ve güvenirliği araştırılmaktadır. Ümit verici sonuçların yanı sıra naltrekson tedavisinin otizmde ve kendini yaralama davranışı olanlarda başarısız olduğunu bildiren çalışmalar da vardır.

Sonuç olarak, zeka geriliğindeki saldırganlık ve kendini yaralama davranışları için hiçbir özel farmakolojik tedavi yoktur. Uygulanacak olan farmakolojik tedavi belirtilere yönelik olmalı, anormal davranışı kontrol etmeyi ve davranışı değiştirme programlarını desteklemeyi amaçlamalıdır.

Zeka geriliğinde psikoterapi:

Zeka geriliği olanlar günlük yaşamın getirdiği streslerle başedebilmek için yeterli ego kaynaklarına sahip olmadıklarından birçok duygusal bozukluklara yatkındırlar. Bu konudaki tedavi gereksinimleri artmasına karşın zeka geriliği olanlarla psikoterapi uygulamaları azdır. Bunun nedenleri şu şekilde sıralanabilir: “Zeka geriliği olanlar zorlukların daha az farkındadırlar ve yardım istemek için yeteri kadar güdülenmeleri yoktur. Düşük zeka düzeyi davranışın değiştirilmesi gerektiğini anlamaya engeldir. Zeka geriliği olanlarda dürtü kontrolü ve kendilerinde güvenin gelişmesi için ego gücü zayıftır. Bu hastalarda belirli bir sonuca ulaşmak için çok fazla çaba gerekir. Psikoterapistler zeka geriliği olanları anlamakta yetersizdirler. Terapist ile hasta arasında anlam çatışmaları ortaya çıkar.” Ancak birçok iyi çalışma, bu düşüncelerin çoğunu doğrulamamaktadır. Düşük zeka bölümü olanların psikoterapiden son derece yararlandığını aktaran olgu bildirimleri vardır.

Davranış tedavisi:

Zeka geriliği olanların % 96'sını oluşturan hafif ve orta gruplarda davranışsal girişimler son derece etkilidir. Zeka geriliği olanlara uygulanan davranış tedavisinin amacı ruhsal bozukluğu tedavi etmek değil, yetenek eksikliklerinin bulunduğu kendilik kontrolü, sosyal beceriler ve eğitim sorunları gibi alanlardaki uyumu kolaylaştırmaktır. Kendilik kontrolü sorunları uyarılmış nitelikteki davranışların düzeltilmesini, olumlu davranışların pekiştirilmesini ve stereotipilerin azaltılmasını amaçlayan tekniklerle tedavi edilir. Bazen edimsel koşullandırma yöntemi de kullanılır. İstenmeyen davranışları etkin bir şekilde azaltan cezalandırma ise en son başvurulacak yoldur. Davranış tedavisi ile sosyal yeteneklerde, özellikle iletişim ve günlük yaşam yeteneklerinde belirgin düzelmeler sağlanır. Genel olarak pekiştirme teknikleri anlatım dilinin gelişmesinde, yönegeleri anlamada ve izlemede, temel kişisel ve ev içi yaşam becelerinin kazanılmasında olumlu sonuçlar verir. Davranışsal girişimlerin uygulanmasıyla akademik performansta da artış görülür.