ANKSİYETE BOZUKLUKLARI

 ANKSİYETE BOZUKLUKLARI

 

     Anksiyete ve korku sık olarak karşılaşılan duygulardır. Bu kavramların özgül bilimsel anlamları olmakla birlikte sıklıkla birbiri yerine kullanılmaktadır. Korku bilinen bir dış tehlikeye karşı ortaya çıkan fizyolojik ve duygusal yanıtları tanımlar. Anksiyete ise belirtileri korkuya benzeyen ancak nedeni belirlenemeyen veya nedeni bilinçdışı olan belirtileri tanımlar. Anksiyete subjektif bir beklenti hissi, dehşet, endişe veya bir felaketin yaklaştığı duygusu ile belirlidir. Olgularda değişik derecelerde otonomik uyarılma ve tepkisellik vardır. Anksiyete fiziksel ağrıya benzer şekilde, öğrenme ve uyumda önemli rol oynar, davranış değişikliklerine neden olabilir.

     Anksiyete düzeyi panik düzeyinde yoğun anksiyete ile hafif belirtiler arasında değişkenlik gösterir. Seyri de önemli ölçüde değişmektedir. Süresi ise saniyeler ile aylar-yıllar arasında değişebilir. Beklenmedik biçimde ani olarak ortaya çıkan, kısa süreli yoğun anksiyete panik adını alır. Özel durumlarda ortaya çıkıyorsa fobi veya durumsal anksiyete adını alır. Anksiyetenin psikolojik ve somatik olmak üzere iki temel bileşeni vardır. Psikolojik bileşen kişiden kişiye büyük ölçüde değişir. Kişilik ve başa çıkma düzenekleri tarafından önemli ölçüde etkilenir. Somatik belirtilerin ifadesi de değişkenlik gösterir. Yaş, cinsiyet, sosyoekonomik durum, kültürel etkenler anksiyeteyi etkiler. Somatik belirtiler arasında adele sertliği, sırt ağrısı, baş ağrısı, güçsüzlük, tremor, yorgunluk, rahatsızlık ve irkilme reaksiyonu bulunur. Kalp ve akciğer sistemi ile ilgili olarak çarpıntı, taşikardi, soğuk ve sıcak basmaları, solukluk, hiperventilasyon, nefes darlığı, göğüste sıkışma gibi belirtiler; gastrointestinal sistemle ilgili olarak da ağız kuruluğu, diare, mide yakınmaları, boğazda yumru hissi, bulantı ve kusma gibi belirtiler; merkezi sinir sistemi ile ilgili olarak baş dönmesi, aşırı sinirlilik paresteziler bulunur. Bunlar dışında olgularda sık idrara çıkma ve soğuk terleme de olabilir.

     Normal ve patolojik anksiyete arasındaki sınırlar kesin değildir. Birçok tıbbi ve psikiyatrik hastalıkta anksiyete önemli bir belirtidir. Herhangi bir tıbbi durum anksiyete nedeni olabilir.  İlaçlar ve çeşitli yiyecekler - özellikle kafein ve alkol- anksiyeteyi uyarabilir.

     Depresif olguların en az 3/4'ünde anksiyete, kaygı veya korku belirtileri izlenir. Bu anksiyete kendini yüz ifadesinde değişmeler, dudak ısırmaları, parmakları ve tırnakları ile oynama, giysilerini çekiştirme, ellerini ovuşturma, volta atma, rahat bir biçimde oturamama gibi belirtilerle gösterir. Anksiyetenin sürekli ve işlevselliği bozan bir tarzda ortaya çıktığı durumlarda depresyon sıklıkla klinik tabloya eşlik eder. Bu ayırıcı tanı yönünden önem taşır.

DSM IV'de anksiyete bozuklukları aşağıdaki şekilde sınflandırılmaktadır:

•   Agorafobi olmadan panik bozukluğu                                                                                                                                                                            
•   Agorafobi ile birlikte panik bozukluğu
•   Panik bozukluğu öyküsü olmadan agorafobi
•   Özgül fobi
•   Sosyal fobi
•   Obsesif-kompulsif bozukluk        
•   Travma sonrası stres bozukluğu
•   Akut stres bozukluğu
•   Yaygın anksiyete bozukluğu
•   Genel tıbbi duruma veya madde kullanımına bağlı anksiyete bozukluğu
•   Başka türlü adlandırılamayan anksiyete bozukluğu

Anksiyete bozuklukları yaşanılan belirtiler, seyri ve ortaya çıkaran etkenlerle birbirinden ayrılırlar. Anksiyete bozukluklarının tanı koymamızı sağlayan belirtileri panik atakları, beklenti anksiyetesi, yaygın anksiyete, kaçınma davranışları ile obsesyon ve kompulsiyonlardır.

     Anksiyete bozukluklarının hayat boyu yaygınlığı % 10- 25 kadardır. Birincil anksiyete bozukluğu tanısı tüm psikiyatrik hastalarda % 5-15 kadar bir yer tutmaktadır. Genel olarak 1-20 yıl izleme süresinde tedavi edilmeyen anksiyete bozukluğu olgularında düzelme oranı % 41-50 oranında verilmektedir. Bu veriler anksiyete bozukluklarının önemini göstermektedir.

 

   Nedenleri

     Genetik

     Anksiyetenin insanda genetik kontrol altında olduğuna ilişkin kanıtlar vardır. Anksiyete olgularının birinci derece akrabalarında anksiyete bozuklukları kontrol grubuna göre daha yüksek oranda bulunmaktadır. Alkolizm ve ikincil depresyon oranı da aynı şekilde yüksek orandadır.  Panik, agorafobi, obsesif kompulsif bozukluk için de aynı şey söylenebilmektedir. Anksiyeteye yatkınlık ve nörotiklikle serotonin transporter geni  arasında bağlantı bulunmaktadır. Bu gendeki polimorfizm anksiyeteye yatkınlığı değiştirebilmektedir.

     Panik bozukluğu ve agorafobide monozigot ikizlerde konkordans dizigotlara göre beş kat daha fazladır. Agorafobiklerin erkek akrabalarında alkolizm olasılığı normallere göre çok daha fazladır. Obsesif kompulsif bozukluk olgularının akrabalarında da bu bozukluk yüksek oranda görülmektedir. Panik olgularının çocuklarında fobik davranışlar sık olarak izlenmektedir.

     Katekolamin sisteminin regülasyonunun genetik olarak belirlendiğine ilişkin kanıtlar vardır. Doğal olarak anksiyete oluşumu da bundan etkilenmektedir. Dopamin β hidroksilaz, katekol-O-metil transferaz ve MAO gibi enzimlerin düzeyi genetik olarak belirlenmektedir. Aynı şekilde noradrenerjik işlev, α₂ reseptör regülasyonu da genetik olarak belirlenmektedir.

     Yaygın anksiyete bozukluğunda genetik ilişki bulunmamaktadır.

Tablo I: Anksiyete bozukluğu olgularının aile bireylerinde anksiyete bozuklukları

	Kontrol grubu	Yaygın anksiyete bozukluğu	Panik bozukluğu	Agorafobi	Özgül fobi	Sosyal fobi	Obsesif kompulsif bozukluk
Yaygın anksiyete bozukluğu	3:5	19.5	5.4	3.9	2	1	21.7
Panik bozukluğu	3:5	4.1	14.9	7.0	0	1	1.7
Agorafobi	3:5	3.3	1.7	9.4	0	-	3.3
Özgül fobi	9.0	1.6	1.7	1.7	31	11	7.5
Sosyal fobi	3:5	0.8	1.7	3.5	2	16	3.3
Obsesif kompulsif bozukluk	-	-	-	-	0	0	10.8

                                                                                                                                                             (Woodman, 1997)

     Biyokimyasal nedenler

     Norepinefrin

     Normal kontrol olguları ile anksiyete olguları kalp hızı, kanda laktat düzeyi, egzersiz sonrası oksijen kullanımı gibi bazı fizyolojik parametrelerle karşılaştırıldığında önemli farklar bulunmaktadır. Panik olgularında istirahat halinde kalp hızı yüksek bulunmaktadır. Ayrıca bu olgularda istirahat halinde plazma epinefrin, kortizol, büyüme hormonu ve norepinefrin düzeyi de yüksek bulunmaktadır. Bilim adamları uzun süreli endojen katekolamin düzeyi fazlalığına bağlı olarak bu kişilerin beta reseptör uyarılmasına karşı duyarlılıklarının azaldığını ileri sürmektedirler. Panik olgularında lenfosit β adrenerjik reseptör down regülasyonu olması bu görüşü desteklemektedir. Bu bulgunun önemi tam olarak bilinmemekle birlikte, strese bağlı katekolamin salınımı gibi uyaranlar karşısında uyumu sağlayan bir rolü olabileceği düşünülebilir. Genel olarak bu bulgular panik olgularının bir bölümünde merkezi sinir sisteminde noradrenerjik regülasyon bozukluğu olduğunu düşündürmektedir. Aynı bozukluk yaygın anksiyete bozukluğu ve obsesif kompulsif bozuklukta bulunmamaktadır. Panik bozukluğu olguları kafein, laktat, izoproteranol, epinefrin, yohimbin ve piperoksan gibi birçok maddeye karşı duyarlılık göstermektedirler. Bu maddeler genel olarak lokus seruleus aktivitesini arttırmaktadır. Yohimbin bir α₂ bloker olup merkezi noradrenerjik sistemi inhibe eder. Panik olgularının çoğunda panik benzeri atakları uyarır. Bu madde değişik somatik belirtilere neden olabilmektedir. Yohimbin yaygın anksiyete bozukluğu, obsesif kompulsif bozukluk, şizofreni ve major depresyonda anksiyeteyi uyarmamaktadır.

     Lokus seruleus beyinde norepinefrinden en zengin olan bölgedir. Ponsta yer alır. Lokus seruleusun hayvan deneylerinde uyarılması anksiyeteye, ablasyonu ise anksiyete düzeyinde düşmeye neden olur. Bu merkezde inhibisyon yapan maddeler anksiyete giderici etki yapar. Örneğin α₂ agonistler ve β adrenerjik blokerler anksiyete  giderici etki yaparlar. Bir α₂ adrenerjik agonist olan klonidinin antipanik etkisi vardır. Heterosiklik antidepresanlar ve MAOI'leri, benzodiazepinler lokus seruleusta down regülasyon yaparak anksiyete giderici etki yaparlar.

     Travma sonrası stres bozukluğu olguları da noradrenerjik regülasyon bozukluğu göstermektedirler. Travmayı anımsatan olaylar anksiyete ve otonomik uyarılmaya neden olmaktadırlar.

     Serotonin

     Serotonerjik nöronal sistemler anksiyete oluşumunda işe karışmaktadırlar. Buspiron 5-HT1A agonisti olup anksiyetede etkindir. Panik üzerinde ise etkisizdir. Bu ilaçla birlikte anksiyetede serotonerjik sisteme ilgi artmıştır.  Bu ilacın yaygın anksiyete bozukluğunda etkili olurken diğer anksiyete türlerinde etkin olmaması serotonerjik işlev bozukluğunun yaygın anksiyete bozukluğunda daha önemli olduğunu düşündürmektedir.

     Obsesif kompulsif bozuklukta ilaçlara yanıtlar, nörobiyolojik bulgular ve hayvan modelleri serotonerjik sistemin rolünü göstermektedir. Bu olgularda kanda toplam serotonin düzeyi azalmış olarak bulunmaktadır. Aynı anda trombosit serotonin bağlanması da azalmaktadır. Klomipramine yanıt veren olgularda BOS'ta 5-HIAA düzeyi yüksek bulunmaktadır. Benzer şekilde trombosit serotonin düzeyi de yüksek bulunmaktadır. İlaçlarla düzelme de bu parametrelerde düzelme ile ilişkili bulunmaktadır.

GABA ve diğer nörotransmitterler

Benzodiazepinlerin önemli bir etkileri de GABA'yı potansiyelize etmeleridir. Bunun anksiyete giderici etkide önemli bir rolü vardır. Benzodiazepin reseptörleri beyinde GABA reseptör kompleksinin bir bölümünü oluşturur. Benzodiazepin antagonistleri ile yapılan çalışmalar anksiyetede GABA sisteminin rolünü desteklemektedir.

     Otonomik sinir sistemi

     Anksiyetenin otonomik belirtileri bu sistemle ilgili genel bir işlev bozukluğunu düşündürmektedir.

     Limbik sistem ve hipotalamo-pituiter eksen

     Anksiyetenin algısı için amigdala sağlam olmalıdır. Bilateral temporal lob ablasyonunda anksiyete izlenmez. Limbik sistem ile hipotalamus arasında bir geribildirim düzeneği vardır. Bu da otonomik sinir sisteminin merkezi efektör organı gibi işlev görür. Arka hipotalamus sempatik uyarılmayı düzenler. Uyanıklığı arttırır. "Kavga ve kaçma" reaksiyonunu değiştirir. Ön hipotalamus ise kas tonusunda gevşeme, enerji korunması, uyanıklığın azalması gibi davranışları düzenler. Bu bilgilerden yola çıkarak anksiyetenin ön ve arka hipotalamus arasındaki bir denge bozukluğundan kaynaklandığı görüşü ortaya atılmıştır. Arka lobun baskın oluşu anksiyeteye neden olur.

     Diğer biyolojik ölçümler

     Panik olguları laktat infüzyonuna duyarlıdır. Laktat ile oluşan ataklar imipraminle önlenebilir. Benzer şekilde CO₂ inhalasyonuna da duyarlıdırlar. Propranolol CO₂ ile oluşan anksiyeteyi kontrol eder. Bu duyarlılık travma sonrası stres bozukluğunda da olmaktadır.

     Beyin işlevlerinde konjenital değişikliğe neden olan genetik ve çevresel süreçler panik bozukluğuna neden olabilir veya zemin hazırlayabilir. Panik olgularının çoğunda hastalık öncesi dönemde sinirlilik ve okul korkusu bulunmaktadır.

Benzodiazepin reseptörlerinde parsiyel ters agonist etki yapan iomazenil kullanarak yapılan SPECT değerlendirmelerinde hem anksiyete hem de somatoform bozukluklarda süperior frontal, temporal, ve parietal kortekste benzodiazepin bağlama potansiyeli önemli ölçüde azalmış olarak bulunmaktadır. Anksiyete düzeyi ile sağ temporal korteks ve süperior frontal korteksteki bağlama potansiyeli bağlantılı bulunmaktadır.

Dinamik ve davranışçı modeller

Freud'a göre anksiyete, prototipi doğum yaşantısı olan travmatik durumlardır. Dinamik açıdan anksiyete bir tehlike sinyali olarak görülür. Diğer bir anlatımla tehlike algısı travmatik durumun yineleyeceği beklentisini temsil eder. Bu anksiyete savunma düzeneklerini harekete geçirir. Bu yaklaşım tarzına göre bilinçdışı, kabul edilmeyen dürtü ve isteklerin bilince çıkma tehlikesi karşısında benlik güçlerinin yetersiz kalması halinde egoda hissedilen, yaşanan duygu anksiyete adını almaktadır.

     Davranışçı yaklaşım anksiyetenin öğrenilmiş bir yanıt olduğunu ileri sürer. Birey anksiyete uyaranından uzak durarak anksiyeteyi gidermeye veya azaltmaya çalışır. Yaygın anksiyete bozukluğunda olumlu ve olumsuz pekiştiriciler belirsiz olduğundan anksiyete bu tür çabalarla ortadan kaldırılamaz. Anksiyete verici ve nötral uyaranların aynı anda yaşanması halinde yüksüz uyaranların anksiyete oluşturması olasıdır. Anksiyete uyaran düşüncelerle (örneğin bulaşma gibi), kompulsif bir davranış (örneğin el yıkama) birleşince kompulsif bozukluk oluşur.

 

   PANİK BOZUKLUĞU

Sıklık

     NIMH ECA çalışmasına göre panik bozukluğunun 6 aylık yaygınlığı % 0.6-5.8 dir. Agorafobi için ise bu oran % 2.7- 5.8'dir. İnsanların 1/3 ünden fazlası bir yıl içinde panik veya benzeri bir atak geçirirler. Ancak bunların % 1'den azında panik bozukluğu gelişmektedir. Sıklıkla 15-30 yaşları arasında başlar. 40 yaştan sonra ortaya çıkan panik ataklarında depresyon veya tıbbi nedenler akla gelmeli ve araştırılmalıdır. Agorafobi ile birlikte panik kadınlarda iki kat daha fazladır. Hayat boyu yaygınlık değişik araştırmalarda % 0.4 - % 2.5 arasında verilmektedir. Türkiye ruh sağlığı profili çalışmasında 12 aylık panik bozukluğu yaygınlığı kadınlarda % 0.5, erkeklerde % 0.2, tüm nüfusta % 0.4 olarak verilmektedir.

Bazı çalışmalarda agorafobisiz panik bozukluğunun her iki cinste eşit olduğu ileri sürülmektedir.

Birinci basamak hastaları arasında panik bozukluğu % 6-8 oranında verilmektedir. Panik olgularının % 85'i başlangıçta birinci basamakta çare aramaktadır.

 

   Nedenleri

     Panik bozukluğunun patofizyolojisi tam olarak bilinmemekle birlikte biyokimyasal bir temeli olduğu kabul edilmektedir. Noradrenerjik işlev bozukluğu öncelikle düşünülen düzenektir.

     Ailesel kümelenme bulunmaktadır. Bu olguların birinci derece akrabalarında panik olasılığı normal toplumdan 4-5 kat daha fazladır. Atakları erken başlayanlarda bu oran daha da artmaktadır. Birinci dereceden akrabalarda panik bozukluğu sıklığı % 15-18 kadardır. Monozigot ikizlerde konkordans % 30-40 kadardır. Dizigotlarda ise bu oran % 4 kadardır. Bu da genetik yatkınlığı  desteklemektedir. DSM III A kümesi kişilik bozuklukları diğer kişilik türlerine göre panik bozukluğunda daha az olarak bulunmaktadır. Sakınan kişilik bozukluğu ise tüm anksiyete gruplarında yüksek oranda bulunmaktadır. Panik bozukluğu olgularının anne babaların daha az özenli ve daha aşırı koruyucu kollayıcı olduğu bulunmuştur. Ayrıca anne baba arasında tutarlılık da ileri derecede düşük bulunmaktadır. Genetik segregasyon analizleri penetransı tam olmayan otozomal dominant geçişi desteklemektedir. Geçişte tek bir gen olma olasığı düşüktür.

Fiziksel durumlar panik ataklarını kolaylaştırabilir. Örneğin astım varlığı panik bozukluğu için risk etkenidir. Astımın panik ataklarında solunum semptomları ile bağlantılı olması güçlü bir olasılıktır.

α₂ adrenerjik antagonistler anksiyeteyi arttırır, panik ataklarını taklit eden belirtilere neden olur. Kan basıncını, MHPG'nin plazma düzeyini arttırır. Bu artış panik olgularında daha belirgin olmaktadır. Bu özellik diğer anksiyete bozukluklarında izlenmez. Travma sonrası stres bozukluğunda ise olabilmektedir.

İzoproteranol panik olgularında panik atağına ve kalp hızı yanıtında azalmaya neden olur. β  adrenerjik down regülasyon olması güçlü bir olasılıktır. Bu duyarlılık değişikliğinin presinaptik noradrenerjik aktiviteyi epizodik olarak arttırdığı düşünülebilir. Bu durum ise panik atağı olarak yaşanır.

Benzodiazepin antagonistleri panik olgularında anksiyete düzeyini arttırır. Panik ataklarını provake edebilir. Serotonin antagonisti olan mCPP panik olgularında anksiyeteyi arttırır. Fenfluramin de hem serotonin salınımını arttırarak hem de geri emilimini bloke ederek panik olgularında  atağı provake edebilir. Panik olgularında tüm beyinde benzodiazepin bağlanma bölgelerinde genel bir azalma bulunmaktadır. Bu azalma sağ orbitofrontal korteks ve sağ insulada daha belirgin olmaktadır. Bu gözlemden yola çıkarak bu bölgelerin anksiyete oluşumunda temel bir rolü olduğu ileri sürülmektedir.

Sağ frontal hemisfer aktivasyonu olumsuz emosyonlarla doğrudan bağlantılıdır. Bu aktivasyon kendini α amplitüdünde azalma şeklinde gösterir. Bu aktivasyon kaçınma ve geri çekilme davranışını aktive eder. Panik olgularında anksiyete uyaranı karşısında frontal hemisfer aktivasyonu sağda daha belirgin olmaktadır.

 Anksiyete karşı duyarlılık anksiyete ilgili duyumlardan korku duymak anlamına gelmektedir. Olgularda anksiyete belirtilerinin zararlı sonuçları olacağı konusunda yanlış bir inanç vardır. Örneğin bu tür olgularda çarpıntı bir kalp krizinin habercisi olabilir. Panik olgularında anksiyeteye karşı duyarlılık kontrol olgulardan belirgin olarak daha fazladır. Anksiyeteye karşı duyarlılık artışı panik atağı, yaygın anksiyete bozukluğu ve depresif belirti gelişimi açısından belirleyici bulunmaktadır. Anksiyeteye karşı duyarlılığın genetik bir bileşeni olması güçlü bir olasılıktır.

Diğer bir görüş ise panik atağını yanlış boğulma alarmı şeklinde açıklamaktadır. CO₂ uygulama deneylerinde olguların CO₂ kontrol edebilmesi panik atağını etkilememekte, ancak güvence verilmesi boğulma algısını önemli ölçüde azaltmaktadır. Bu gözlemler "yanlış boğulma alarmı" görüşünü desteklemektedir.

Panik olgularında kolinerjik yanıt verebilme özelliği artmıştır. Bu piridostigmin uygulamasına GH yanıtında artma ile gösterilebilmektedir.

Kolesistokinin nöropeptid yapısında olup sağlıklı kontrollerde anksiyete düzeyini arttırmaktadır. Panik ataklarını ortaya çıkarabilir. Nöropeptid Y hayvan deneylerinde  anksiyete oluşturmaktadır. Yohimbin ve nalokson kombinasyonu da anksiyeteyi arttırmaktadır.

CO₂ inhalasyonu panik atağını provake etmektedir. Bu provakasyon panik olgularının ikizlerinde de yüksek oranda izlenmektedir. Akrabalarında da CO₂'e bağlı panik oranı yüksektir.  CO₂'e duyarlılık ailesel duyarlılığı yansıtıyor olabilir.

Kafein panik olgularında bunaltıyı arttırır. Kafeinin bu etkiyi adenozin reseptörleri aracılığı ile gösteriyor olması güçlü bir olasılıktır. Bu reseptörler asetil kolin, noradrenalin  reseptörlerini modüle eder. Lokus seruleusun ateşleme hızını değiştirir.

Panik bozukluğu olgularında çocukluk döneminde kötü davranılma olasılığı % 35, panik dışı anksiyete bozukluklarında % 18 olarak verilmektedir. Fiziksel kötü davranılma ise sıra ile % 35 ve % 9'dur. Cinsel kötü davranılma oranı ise panik olgularında % 10, panik dışı anksiyete bozukluklarında % 18'dir.  Anne ve baba arasında şiddete tanık olma panik olgularında % 29, diğer anksiyete bozukluklarında % 18 olarak verilmektedir. Panik bozukluğu olgularının % 87'sinin, panik dışı anksiyete bozukluğu olgularının ise % 64'ünün çocukluk döneminde orta-hafif düzeyde anksiyete belirtisi gösterdiği bilinmektedir. Çocukluk döneminde cinsel kötü davranılma kadınlarda daha yüksek orandadır.

Panik bozukluğunda sol hipokampus ve parahipokampal alanlarda belirgin ölçüde glukoz metabolizmasında artış bulunmaktadır. Sağ inferior parietal, sağ süperior temporal alanlarda ise belirgin bir metabolizma azlığı bulunmaktadır. Ancak PET anomalileri ile panik bozukluğunun ağırlığı ve laktatla panik oluşumu arasında belirgin bir ilişki bulunmamaktadır.

Davranışsal teoriler öğrenme üzerinde durur. Bir olayın genellenmesi sözkonusu olabilir. Dışarıda panik atağı geçirme dışarı çıkmayı engelleyebilir. Bu görüş fobilere de uygulanabilir.

 

     Belirti ve bulguları

     Olgularda ani olarak ortaya çıkan fizyolojik belirtilerle birlikte yönelim bozukluğu, delireceği, kontrolünü kaybedeceği, öleceği korkusu yaşanır. Ataklar 5-10 dakika içinde ani olarak başlar, genellikle 30 dakikayı aşmaz. Nadiren bir saati geçer. Ataklar kendiliğinden sonlanır.  Ataklar yineleyebilir. Bazen halka açık yerlerde, bazen evde, bazen de uykudan uyanırken ortaya çıkar. Hastalarda derin bir korku ve endişe duygusu, ağır hasta olacağı korkusu, depersonalizasyon ve derealizasyon belirtileri olasıdır. Panik olgularında normal anksiyete olgularında izlenmeyen katastrofik bir nitelik vardır.

     Panik olgularında atak sırasında bayılma korkusu sık izlenen bir durumdur. Hiperventilasyon ile birlikte olgularda kanda CO2 düzeyi, iyonize kalsiyum ve fosfor azalır. Buna bağlı olarak da paresteziler, uyuşukluk, görme bozuklukları ve gerçeklik duygusundaki değişiklikler bayılma korkusunu arttırır. Gerçek bayılma panik olgularında ileri derecede nadir bir durumdur. Atak sırasında çarpıntı, taşikardi, hızlı ve yüzeyel solunum, sinirlilik, derin tendon reflekslerinde artış, pupiller dilatasyon, baş dönmesi, güçsüzlük, hava açlığı, mutsuzluk, sarsaklık, ölüm korkusu, senkop, üşüme hissi, sık idrara çıkma, bulantı, ishal, kusma, anoreksi, paraliziler ve tremor gibi belirtiler vardır. Ataklar arasında hasta göreceli olarak belirtisizdir. Atağın yineleyeceği kaygısı beklenti anksiyetesi olarak bilinir. Beklenti anksiyetesi olgular arasında büyük değişiklikler gösterir. Yorgunluk ve baş ağrısı belirtilere eşlik eder. EKG' de sıklıkla sinüs taşikardisi vardır. Ön göğüs duvarında yaygın veya yerel duyarlılık olur. Bu olasılıkla artmış göğüs solunumuna bağlı kas yorgunluğundan ve kostal kıkırdakların ve kostovertebral açıların işe karışmasından olur. Hastalar bazen ağır bir hastalığa yakalandıklarını düşünebilirler, kalp krizi geçirdiklerini sanabilirler. Bazı olgularda irritabl kolon belirtileri olabilir.  Abdominal kramp, diare, kabızlık, bulantı, geğirme, aşırı gaz, disfaji izlenebilir.

     Olguların 3/4 kadarında kendiliğinden başlar, herhangi bir açık çevresel etken bulunmaz.  İlk atak sıklıkla 20-30 yaşları arasında başlar. Son 6 ay içinde önemli bir stres etkeni sık izlenen bir durumdur. Başlangıçta ataklar tanı ölçütlerini karşılamayabilir. Pek azında ataklar yinelemez. Sonraki ataklar kendiliğinden olabileceği gibi stres etkenleri ile de ilişkili olabilir. Anksiyete ataklarının sıklığı hastadan hastaya büyük ölçüde değişiklik gösterir, hergün bir veya daha fazla olabileceği gibi bazı olgularda yılda birkaç kez de olabilir. Ataklar belirli saatlerde gelebilir. Kişiyi uykudan uyandırabilir. Hastalığın ilerleyen dönemlerinde çevresel uyaranlar daha önemli olmaya başlar. Yaklaşık bir yıl içinde hemen tüm olgularda agorafobi gelişir. Olguların yaklaşık % 90 kadarında beklenti anksiyetesi gelişir. Panik ataklarında atağı bekleme önemlidir. Beklenti yeni atakları başlatabilir. Anksiyete düzeyi sirkadiyen değişiklikler gösterebilir.

     Sık izlenen yatkınlaştırıcı etken de yakın bir ilişkiden ani kopma ile birlikte çocukluk çağında ayrılık anksiyetesi bozukluğunun bulunmasıdır. Bazı panik olguları kolay kızarma, baygınlık, soğuk ve sıcak duyumları veya çarpıntı şeklinde öncü belirtiler tanımlarlar. Kendiliğinden panik atakları özel durumlarda ortaya çıkabilir. Aynı duruma tekrar girmek atakları ortaya çıkarabilir. Isı, parlak ışık, fobik bir uyaran vb. atakları ortaya çıkarabilir.

     Hafif olgular yardım aramayabilirler. Birçokları pratisyen hekimlere gider. Olguların önemli bir bölümü başlangıçta birinci basamakta çare ararlar.

     Bazı olgularda ilk ataktan önce yıllarca devam eden gerginlik, sinirlilik yorgunluk veya baş dönmesi gibi belirtiler bulunabilir.  Hekime ilk başvuruda tanı hemen konamayabilir. Kalp ve solunum sistemi ile ilgili belirtilerin önde geldiği durumlarda tanıda yanılma olasılığı daha yüksektir.             

     Panik bozukluğunda kardiyovasküler hastalık ve intihar nedeni ile ölüm normal kontrollere göre iki kat daha fazladır. Olguların önemli bir bölümü ikincil olarak depresyon gösterirler. Alkolizm oranı ise % 17 kadardır.

Panik bozukluğu olgularında tıbbi tanı alma olasılığı % 48 iken sosyal fobide % 17, sağlıklı kontrollerde ise bu oran % 14 kadardır. Hipokondriazis panik bozukluğunda somatizasyon eğilimi, yaralanma korkusunu daha arttırmakta ve bu olgularda yaygın anksiyete ve distres daha fazla izlenmektedir.

Panik bozukluğu agorafobinin klinik tabloya eşlik edip etmemesine göre iki klinik alttipe ayrılır:

     1- Agorafobi ile birlikte

     2- Agorafobi olmaksızın

Panik bozukluğu semptom profiline göre iki klinik alttipe ayrılmaktadır:

1-     Respiratuar tip: Solunum semptomlarının ön planda olduğu tiptir.

2-     Respiratuar olmayan tip: Bu tipte solunum semptomları önde gelen belirti değildir.

Respiratuar grup CO₂ uygulamasına daha duyarlı bulunmaktadır. Bu grupta panik ve agorafobi daha ağır olmakta, hastalık süresi de daha uzun olmaktadır. Bu grupta sigara tüketiminin de fazla olması hastalığın ağırlığına ve patogenezine katkıda bulunduğunu düşündürmektedir. Respiratuar tipte spontan, diğer tipte durumsal panik atakları daha sıktır. İlk tip imipramine, ikincisi ise alprazolama daha iyi yanıt verir.

     Labaratuar bulguları

Birçok ilaç ve tıbbi durumun panik belirtilerini taklit edebileceği unutulmamalıdır. Tablo III ve IV'de bu durumlar verilmiştir. Bu klinik durumlara ait laboratuvar testleri kuşku duyulan olgularda yapılmalıdır.      Laktat veya izoproteranol infüzyonu, % 5 CO2 inhalasyonu, yüksek doz kafein sıklıkla panik oluşturur. Yine panik olgularında PET taramasında parahipokampal alanda kan akımı simetrisinde bozulma bulunmaktadır. Aşağıda DSM IV’e göre panik atağı için tanı ölçütleri verilmiştir. Panik bozukluğu tanısında yararlanılabilir.

Tablo II: DSM IV'e göre panik atağı için tanı ölçütleri

Aşağıdaki belirtilerden dördünün (ya da daha fazlasının) birden başladığı ve 10 dakika içinde  en yüksek düzeyine ulaştığı, ayrı bir yoğun korku ya da rahatsızlık duyma döneminin olması: (1) çarpıntı, kalp atımlarını duyumsama ya da kalp hızında artma olması (2) terleme   (3) titreme ya da sarsılma  (4)  nefes darlığı ya da boğuluyor gibi olma duyguları (5) soluğun kesilmesi (6) göğüs ağrısı ya da göğüste sıkıntı hissi (7) bulantı ya da karın ağrısı (8) baş dönmesi, sersemlik hissi, düşecekmiş ya da bayılacakmış gibi olma (9) derealizasyon (gerçekdışılık duyguları) ya da depersonalizasyon (benliğinden ayrılmış olma) (10) kontrolünü kaybedeceği ya da çıldıracağı korkusu (11) ölüm korkusu (12) paresteziler (uyuşma ve karıncalanma duyumları) (13) üşüme, ürperme ya da ateş basmaları

DSM IV'e göre tanı koyabilmek için atakların yineleyeceği kaygısı, davranış değişiklikleri ve atağın sonuçları ile ilgili kaygılar olması gereklidir. Panik atağının ilaç veya tıbbi bir duruma bağlı olmaması, diğer bir ruhsal bozuklukla daha iyi açıklanamaması gereklidir.

 

   Ayırıcı tanı

     Ayırıcı tanıda psikiyatrik hastalıklar, ilaçlar ve tıbbi durumlar akla gelmelidir. Aşağıda psikiyatrik ayırıcı tanıda akla gelmesi gereken olasılıklar özetlenmiştir. Tablo III ve IV'de panik belirtilerine neden olabilen                            ilaçlar ve tıbbi durumlar verilmiştir.

    Psikiyatrik ayırıcı tanı

•   Yaygın anksiyete bozukluğu
•   Fobik bozukluklar
• Agorafobi
• Sosyal fobi
• Özgül fobi
•   Obsesif kompulsif bozukluk
•   Travma sonrası stres bozukluğu
•   Somatizasyon bozukluğu
•   Hipokondriazis
•   Konversiyon bozukluğu
•   Disosiyatif bozukluklar
•   Uyum bozukluğu
•   Akut yas
•   Major depresyon
•   Mani
•   Şizofreni ve benzeri durumlar
•   Paranoid durumlar  

Yaygın anksiyete bozukluğu altı aydan daha uzun süreli, birçok yaşam olayı konusunda aşırı anksiyete ile belirli bir durumdur. Sık olarak hastalarda motor gerginlik, kas gerginliği, yorgunluk, ve sarsaklık, otonomik hiperaktivite (çarpıntı, vazomotor dengesizlik, terleme ve diyare) endişe ve uyanıklık bulunmaktadır. Ataklar şeklinde değildir.

     Fobide bir obje, aktivite veya durumla ilgili olarak gerçek dışı anksiyete sözkonusudur. Burada önemli olarak hastalar korkularının gerçek dışı niteliğini bilirler.  Panikte belirtiler fobik bir uyaranla bağlantılı değildir.

     Agorafobi panik bozukluğunu izleyebilir veya ona eşlik edebilir. Sosyal fobi başka insanların gözü üzerinde iken yaşanan anksiyeteyi tanımlar.

     Anksiyeteli duygudurumla birlikte uyum bozukluğunda, yaygın anksiyete bozukluğunda izlenmesi olası tüm anksiyete belirtileri izlenebilir. Tanı için son zamanlarda açık psikososyal stres etkeninin olması ve hastalık süresinin 6 aydan daha kısa oluşu önemli özelliklerdendir. 

     Travma sonrası stres bozukluğunda, anksiyete ile somut ve yoğun stres etkeni arasında bir ilişki vardır. Bu etken hemen herkes için travmatik olarak kabul edilebilecek (deprem, saldırı vb. gibi) bir olaydır.

     Somatizasyon bozukluğunda psikolojik nedenlere bağlı çok sayıda somatik belirti vardır. Hipokondriaziste ise gerçekte objektif temeli olmayan sağlıkla ilgili korkular vardır. Konversiyon bozukluğunda akut olarak gelişen, bir stres etkenine yanıt olarak ortaya çıkan, bedensel bir belirti vardır. Hastalar duyusal bir temele dayanmayan, duyu ve motor  kayıp gösterirler.

     Şizofreni de anksiyete nedenleri arasında önemli bir yer tutar. Psikodinamik görüş açısından değerlendirildiğinde şizofrenik bir olgu yakınlaşma çabalarını bir tehlike algısı gibi görebilir. Bu nedenle yoğun anksiyete yaşayabilir. Şizofrenik olgularda varsanılar da önemli bir anksiyete nedeni olabilirler. Şizofrenik olgular bir obje veya durumla ilgili olarak sanrısal düşüncelerine bağlı olarak gerçek dışı anksiyete gösterebilirler. Bu özelliği ile anksiyete bozuklukları ile karışır.

     Depresyon olgularının yaklaşık 1/3'ü panik ölçütlerini de karşılar. Panik olgularında depresyon sıklıkla tabloya eşlik eder. Öykü ayırmamıza yardım eder.

Kişilik bozuklukları, psikoaktif maddelere bağlı organik ruhsal bozukluklar bazen panik atakları ile aynı anda olabilir. Bu durumlarda tanı eşlik eden belirtilere ve diğer temel niteliklere göre konur.

     Birçok ilaç panik belirtilerine neden olabilir.

Bir tıbbi hastalığın varlığı ilaca bağlı anksiyete konusunda dikkatli olmayı gerektirir. Örneğin astımlı olgular sempatomimetik etkili uyarıcılar veya ksantin türevleri alıyor olabilirler. Süregen allerjik sorunları olan olgularda efedrin içeren ilaçlar alıyor olabilirler. İnsülin alanlar hipoglisemiye bağlı olarak anksiyete yaşayabilirler. Anksiyete belirtisi gösteren olguların ne kadar kafein tükettikleri özel önem taşır. Kafein yoksunluğu da düşünülmelidir. Monosodyum glutamat akut anksiyeteyi uyarır. Bu özelliği ile Çin Lokantası sendromunun nedenidir. Afrodizyak olarak pazarlanan Ginseng anksiyete nedenidir. Yüksek dozlarda nikotin anksiyeteye neden olabilmektedir.

 

    Tablo III: Panik belirtilerine neden olabilen ilaçlar

I- Psikotrop olmayan ilaçlar Sempatomimetikler   Epinefrin   Norepinefrin   İzoproteranol   Levodopa   Dopamin   Dobutamin   Terbutalin   Efedrin   Pseudoefedrin   Çeşitli diet ilaçları   Ksantin türevleri   Aminofilin   Teofilin   Kafein Antiinflamatuar ilaçlar   İndometazin Tiroid preparatları İnsülin Kortikosteroidler Diğer   Nikotin   Ginseng kökü   Monosodyum glutamat İlaç yoksunluğu   Kafein   Nikotin   Opiyatlar Uyarıcılar   Amfetamin   Kokain   Fenil propanolamin II-  Psikotrop ilaçlar Antidepresanlar Duygudurum dengeleyecileri D-amfetamin Metilfenidat Trisiklikler MAO inhibitörleri Benzodiazepinler Antikolinerjikler Antipsikotikler Diğer antiparkinson ilaçlar Skopolamin İlaç yoksunluğu   Sedatif hipnotikler   Benzodiazepinler   Antipsikotikler   Trisiklikler   Antiparkinson ilaçlar

III- Alkole bağlı sendromlar Akut intoksikasyonu Alkol paranoyası Alkol yoksunluğu Disülfiram-alkol etkileşmesi IV- Diğer ilaç kötü kullanımları Sempatomimetikler   Kokain   D-amfetamin Antikolinerjikler Antiparkinson ilaçlar Öforizan ilaçlar   Halusinojenler   Marihuana   PCP   LSD   Psilosibin   Meskalin Yoksunluk durumları   Opiyat   Barbiturat   Diğer sedatif ve hipnotikler

 

    Tablo IV: Panik belirtilerine neden olabilen tıbbi durumlar

I- Kardiyopulmoner hastalıklar Akut astma Angina ile birlikte olan aterosklerotik kalp hastalıkları, Atrial mikzoma Hiperdinamik beta adrenerjik durum Hipertansiyon Konjestif kalp yetmezliği Mitral kapak prolapsusu Myokard infarktüsü Pnomotoraks Pulmoner emboli Süregen obstruktif akciğer hastalıkları Taşiaritmiye neden olan diğer hastalıklar II- Endokrin bozukluklar Cushing sendromu Diabetik ketoasidoz Feokromasitoma Hiperparatiroidi Hipertiroidi Hipoglisemi Hipoparatiroidi Hipotiroidi Karsinoid sendrom Post menapozal sendrom III- GIS bozuklukları Pankreatik kolera, diğer epizodik diareler Parazitik enfestasyon Peptik ülser Reflux özofajiti Safra kesesi hastalıkları Ülseratif, granulomatoz kolit IV- Enfeksiyon hastalıkları Septisemi Menenjit Ensefalit Nörosifiliz Sydenham koresi

V- Metabolik bozukluklar Akut hipoksi Akut intermittan porfiri Diğer nedenlerle oluşan metabolik asidoz Hiperkalsemi Hipokalemi Hipokalsemi Hiponatremi Karaciğer yetmezliği Serum magnezyum düşüklüğü Üremi VI- MSS Hastalıkları Benign esansiyel tremor, diğer tremorlar Dejeneratif hastalıklar (Alzheimer, Huntington Korea, Multipl skleroz) Geçici iskemik atak İnme Kompleks parsiyel nöbetler Menier hastalığı MSS tümörleri MSS vaskulitleri Myastenia gravis Subaraknoid kanama Vit B12, tiamin, nikotinik asit eksikliği Wilson Hastalığı VII- Toksinler ve ağır metaller Kurşun Cıva Manganez Organik fosfat insektisitler, sinir gazları kolin esterazlar) VIII- Anemiler Demir eksikliği B 12 , folat ve  diğerleri IX- İlaç ve cerrahiye özgül olmayan yanıt  X- Travma

Seyir ve prognoz

Uzun süreli izlemde belirtilerin değişmesi süregenleşme eğilimini yansıtır. Akut belirtiler zaman içinde azalır. Zaman içinde tablonun değişmesi, hipokondriazis, sınırlı fobiler, sosyal fobiler, aşırı fobik kaçınma (agorafobi) ve depresyon gibi belirtilerin ortaya çıkması olasıdır. Olguların önemli bir bölümü belirtilerine karşın işlevselliğini sürdürebilir.

     Uzun süreli izleme çalışmalarında (5-20 yıl süreli) olguların yaklaşık % 50-60 kadarında belirtiler önemli ölçüde düzelir. 1/5 olguda ise orta ve ağır düzeyde yeti kaybı devam eder. İntihar girişimleri sıktır. Yoğun anksiyete belirtilerinin panik bozukluğu olgularında intihar girişimleri için belirleyici bir etken olduğu ileri sürülmektedir.

İlaç kesildikten sonra 1-5 yıl içinde yineleme oranı % 17-90 oranında verilmektedir.

 

     Tedavi

Panik  bozukluğu akut tedavi gerektiren tıbbi hastalıkları taklit edebileceğinden tanı ve tedavisi özel önem taşır. Panik olgularında panik atakları yanında sıklıkla beklenti bunaltısı, fobik kaçınma davaranışı, kendi sağlığı ile aşırı uğraş, depresyon ve diğer psikiyatrik bozukluklar, uyuma katkısı olmayan kişilik özellikleri, stres etkenleri, sosyal ve mesleki işlevsellikte kayıp gibi birçok yönü vardır. Bu durumların her biri tedavi yaklaşımlarını değiştirebilir. Her olasılık tek tek değerlendirilmeli ve tedavide gerekli değişiklikler yapılmalıdır.

İlk seçenek özgül serotonin geri alım engelleyicileri olmalıdır. Yanıt   alınamazsa diğer bir özgül serotonin geri alım engelleyicisine geçilmesi önerilir. İki özgül serotonin geri alım engelleyicisine yanıt alınamadı veya ciddi bir tolerans sorunu yaşanıyorsa trisiklik antidepresanlar (imipramin veya klomipramin) seçilir.

Özgül serotonin geri alım engelleyicilerinin trisiklikler ve mono amin oksidaz inhibitörlerine göre daha etkin olduğu ileri sürülmektedir. Bu gözlem kesin olmamakla birlikte bu grup ilaçların daha az tolerans ve tedaviyi bırakma sorunlarına neden olduğu kesindir. Bu grupta klinik deneyimler büyük ölçüde fluoksetin, fluvoksamin, sertralin ve paroksetinle ilgilidir. Diğerlerinin de etkin olması güçlü bir olasılıktır. Bu grup ilaçlar yinelemeleri de önlemektedir. Aynı anda eksen II bozukluğu olanların ilaca yanıt verme olasılığı daha düşüktür.

     Bir benzodiazepin olan alprazolam da yüksek oranda etkindir. 2-8 mg/gün dozlarında önerilmektedir. Klinik etki de antidepresanlara göre daha çabuk başlar. Yan etkilerinin azlığı nedeni ile bedensel belirti gösterenlerde daha uygundur.

Diğer benzodiazepinler de göreceli olarak yüksek dozlarda antipanik etki gösterir. Özellikle klonazepam ve lorazepamın etkinliğinde birleşilmektedir. Benzodiazepinler atakların önlenmesi yanında beklenti anksiyetesini de azaltırlar. Kötü kullanım olasılığı ve tolerans gelişimi nedeni ile ilk seçenek olmamalıdırlar.

     MAOI'den üzerinde en çok çalışılan ilaç fenelzindir. Etkinliğinde birleşilmektedir. Venlafaksin ve nefazodonun da etkinliği ile ilgili  gözlemler vardır.

     Beta adrenerjik blokerler (propranolol, metoprolol) kalp hızında artış, aritmi, terleme ve tremor gibi otonomik belirtileri kontrol etmede etkin olur.            

Tedavi en az bir yıl sürmelidir. 6 aydan sonra doz azaltılabilir. Hastanın ilacı kesmek istemesi halinde panik atağı, beklenti bunaltısı, fobik kaçınma davranışı, önemli bir psikososyal stres etkeni yoksa kesilebilir. İlk yılın sonunda bunlar varsa ilaç sürdürülmelidir. İlaç kesilmesi dörder haftalık dönemlerle yapılmalıdır.

     Davranışçı-bilişsel yöntem diğer bir etkin tedavi yoludur. Bu yöntemde hastanın fiziksel belirtilerle ilgili yanlış algıları değiştirilmeye çalışılır. Solunum egzersizleri yararlı olabilir. Agorafobik olgularda fobik uyaranla karşılaştırma yarar sağlayabilir. İlaçtan yararlanmayan veya yeterli biçimde düzelmeyen olgularda uygundur.

     Birçok psikoterapotik önlemde etkinlik hastanın motivasyonu, başarı beklentisi, tedaviye inanma gibi nedenlerden etkilenmektedir.

Panik olgularının yaklaşık yarısında tedavi tam olmamakta, olgularda  belirtiler değişik derecelerde sürmektedir. Yanıt alınaması durumunda yetersiz doz, kan düzeyi düşüklüğü, yetersiz süre, diğer anksiyete veya pskiyatrik bozukluklarının varlığı akla gelmelidir.

 

   FOBİLER

     Fobi özgül bir obje, eylem ve durumdan kaçmaya zorlayan yoğun, yineleyen, mantıklı olmayan korkuları belirtir. Fobik bozukluk ise özel bir durum veya obje ile ilgili korku ile belirli süregen bir durumdur. Fobiler normal korkulardan yoğunluk, süre, mantık dışılık ve yeti kaybına neden oluşu ile ayrılırlar. Yeti kaybı fobik durumdan kaçınma ile ilgilidir.

     Bu sözcüğün kökeni eski Yunanca'daki "phobos" sözcüğüdür. Korku ve panik anlamına gelmektedir. Fobi sözcüğü tıbbi terminolojiye 2000 yıl önce Roma'da girmiştir. O devirde hidrofobi sözcüğü kuduz olgularında sudan kaçmayı tanımlayan bir kavram olarak kullanılmıştır. Fobi sözcüğü 19.yy'da patolojik korkular için kullanılmaya başlanmıştır. 1871'de Westphal tarafından agorafobi tanımlanmıştır.

     NIMH araştırmalarına göre erişkinler arasında % 5 oranında fobi (agorafobi dahil) bulunmaktadır. 1/9 oranında ise herhangi bir çeşit fobi bulunmaktadır. Duygudurum bozukluğu gösteren psikiyatrik olgularda agorafobi ve sosyal fobi yaygınlığı ise sıra ile % 50-65 kadardır. Alkolikler arasında fobi oranı da yüksek olarak bulunmaktadır. Hayat boyu yaygınlık genel olarak fobi için % 33.4, durumsal fobi için % 12.3, sosyal fobi için % 11.5, hayvan fobisi için % 10.9, agorafobi için % 8.7 olarak verilmektedir.

   DSM IV'e göre 3 major fobi vardır. Panik atağı göstermeyen agorafobi,  özgül fobi ve sosyal fobi. Ayrılık anksiyetesi bozukluğu çocuklarda görülen bir çeşit fobi olup kendine özgü nitelikleri ile ayrı bir klinik durum olarak ele alınmaktadır. Ayrılık anksiyetesi olan çocuklarda erişkin çağda agorafobi daha sık görülmektedir.

 

   AGORAFOBİ

Sıklık

     NIMH ECA çalışmasına göre agorafobinin 6 aylık yaygınlığı kadınlar için % 3.8, erkekler için ise % 1.8 olarak verilmektedir. Kadınlarda daha fazla olmasının kültürel temeli olabilir. Sosyoekonomik düzey ve eğitim düzeyi yüksek olanlarla, beyazlarda daha sıktır. Başlama yaşı yirmili yıllardır. 18 yaşından önce ve 40 yaşından sonra başlaması nadirdir. Fobi türleri arasında en geç başlayanıdır. Panik bozukluğu olmadan agorafobinin hayat boyu yaygınlığı % 2.9, panik atakları ile birlikte olanın ise % 0.3' tür. Bazı çalışmalarda agorafobinin yaşam boyu yaygınlığı % 8.5'e dek çıkmaktadır. Türkiye ruh sağlığı profili çalışmasında 12 aylık agorafobi yaygınlığı kadınlarda % 0.9, erkeklerde % 0.3, tüm nüfusta % 0.6 olarak verilmektedir.

     Agorafobiklerin birinci derece akrabalarında anksiyete bozuklukları oranı % 32 kadardır. Birinci derece akrabalarında agorafobi oranı ise % 9 kadardır. Babalarında alkolizm oranı % 35, kontrol grubunda ise % 10 olarak verilmektedir.

 

   Nedenleri

     Agorafobik yatkınlığın herediter olduğu konusunda kanıtlar artmaktadır. Belirtilerin ortaya çıkmasından önce travma oranı % 3-8 arasında verilmektedir. Stres etkenleri oranı daha da yüksektir. Bir görüşe göre agorafobinin nedeni panik bozukluğudur. Ancak agorafobiklerin birçoğunda panik atağı ve sınırlı semptom atakları saptanamamaktadır. Bu gözlem panik ataklarının agorafobi başlamasındaki rolünün kuşkulu olduğunu düşündürmektedir.

Agorafobiklerin akrabalarında agorafobi ve panik bozukluğu genel topluma göre daha sıktır. Oysa panik bozukluğunun akrabalarında panik bozukluğu yüksekken, agorafobi yüksek bulunmamaktadır. Bu bulgu agorafobinin panik bozukluğunun ağır bir tipi olduğu görüşü ile uyumludur.

     Okulu reddetme ve ebeveynlerin aşırı koruyuculuğu yatkınlık yaratabilir.

 

   Belirti ve bulgular

     Agorafobi zor durumda kalındığında, güvenliğin kolayca sağlanamayacağı, kendini rahatsız hissettiğinde (panik atağı olması durumunda) yardımın gelmeyeceği veya mahçup düşeceği durumlarda bulunmaktan korkma olarak tanımlanabilir. Bunlar kalabalık yerler, yoğun trafik, köprü, asansör vb. gibi durumlardır. Bu olgular toplu ulaşım araçlarına binemezler. Bir yolda bekleyemezler. Tüneller, köprüler, asansör, kuaför, berber, diş hekimi koltuğu vb. katlanılması güç yerlerdir. Evde yalnız kalamazlar. Bir panik atağının ardından agorafobi gelişmesi sık izlenen bir durumdur. Bu gözlemlere dayanarak panik atakları ile agorafobi arasında nedensel bir bağ kurulmaktadır. Fobik ortamlarda izlenen belirtiler baş dönmesi, derealizasyon, gaita ve idrarı kontrol edememe, solunum zorluğu gibi belirtilerdir. 20- 30 yaş arasında kadınlarda daha sıktır.

     Genellikle önemli bir hayat olayının ardından başlar (boşanma, ebeveyn ölümü vb. olabilir). Daha sık olarak da panik ataklarına karşı öğrenilmiş bir yanıt olarak gelişir. Anksiyete arttıkça kişi eve bağlı kalmaya başlar.

                    Klinik olarak panik ile birlikte veya panik atakları olmadan olabilir.

 

     Ayırıcı tanı

     Kaçınma ve çekilme belirtileri depresyon, şizofrenik bozukluklar, paranoid durumlar, bazı organik ruhsal durumlar, diğer anksiyete bozuklukları (örneğin sosyal ve özgül fobide, obsesif kompulsif bozukluk ve travma sonrası stres bozukluğu gibi) ve bazı kişilik bozukluklarında olabilir. Ayırım eşlik eden belirtilere göre kolayca yapılır.

 

     Seyir ve prognoz

     Agorafobi kendiliğinden düzelebilir, özellikle panik ataklarının kaybolması, yaşam koşullarının düzelmesi halinde iyileşme olasılığı artar. Tedavi edilmeyen olgular süregen ve dalgalanan bir seyir gösterirler. Göreceli olarak alevlenme ve düzelme dönemleri olur. Yıllarca panik atağı geçirmeyenlerde bile beklenti anksiyetesi devam edebilir. Bu olgularda alkol ve diğer madde kullanım bozuklukları olasılığı yüksektir. Olguların bir bölümünde obsesif kompulsif belirtiler olabilir. Ancak bu belirtiler nadiren tedavi gerektirir. Agorafobi, yüksek oranda yeti kaybına neden olan bir bozukluktur. Ağır olgular eve bağlanabilirler. Sosyal işlevleri ileri derecede kısıtlanır. Agorafobide cinsel uyum sorunları daha sık olarak izlenmektedir.

     Olguların çoğu tedaviye iyi yanıt verir. Ancak hangi olguların kendiliğinden düzeleceği önceden kestirilemez.       

 

     Tedavi

     Panik atakları varsa olgular panik bozukluğu gibi tedavi edilir. Panik atakları yoksa ilaca ek olarak karşılaştırma (exposure), gevşeme teknikleri, biyogeribildirim gibi davranışçı yöntemler yarar sağlar.  Eğitim ve destekleyici önlemler özellikle önemlidir.          Bilişsel yöntemlerle düşüncedeki çarpıtmalar düzeltilmeye çalışılır. Destek grupları, aile tedavisi önerilecek diğer yöntemlerdir.

 

   SOSYAL FOBİ

Sıklık

     Onlu yıllarda başlar. 18-29 yaşları arasında tedaviye başvurma en sıktır. 25 yaştan sonra başlaması enderdir. Ortalama başlama yaşı 15.5'dir, eğitim düzeyi düşük olanlarda, bekar ve düşük sosyoekonomik düzeyde olanlarda sıktır. Puberteden önce başlaması da seyrektir. Kadınlarda daha sık orandadır. Erkekte en sık rastlanan fobi türüdür. NCS çalışmalarına göre yaşam boyu prevalansı % 13.3'dür. Bir aylık prevalans ise % 4.5 kadardır. Sıklıkla diğer fobik bozukluklarla birliktedir. Türkiye ruh sağlığı profili çalışmasında 12 aylık sosyal fobi yaygınlığı kadınlarda % 2.3, erkeklerde % 1.1, tüm nüfusta % 1.8 olarak verilmektedir.

Sosyal fobiklerin çoğu çocukken utangaçlık gösterirler. Ancak utangaç çocukların tamamı erişkin yaşamlarında sosyal fobi göstermezler.

ECA çalışmalarına göre sosyal fobide yaşam boyu ruhsal hastalık oranı % 69'dur. Bunların % 77'sinde sosyal fobi önce başlamaktadır. Aynı anda izlenen ruhsal hastalıklar duygudurum bozuklukları, alkol ve madde kullanım bozuklukları ve diğer anksiyete bozukluklarıdır.

 

   Nedenleri

Dopaminerjik, serotonerjik, ve noradrenerjik sistemin sosyal fobide birincil rolü olduğu düşünülmektedir. Dopaminin merkezi sinir sisteminde ödül sisteminde temel bir rol oynadığını biliyoruz. Reddedilmeye karşı duyarlılık da dopamin aracılığı ile düzenlenir. Dopaminerjik geri emilim bölge yoğunlukları sosyal fobi olgularında önemli ölçüde azalmaktadır. Bunu destekleyen diğer bir gözlem dopaminerjik yetersizlik gösterdiği bilinen Parkinson Hastalığında sosyal fobik belirtilerin daha fazla görülmesidir.

Sosyal fobiklerde klonidin uygulamasına GH yanıtında azalma, fenfluramin uygulamasına prolaktin yanıtı normal, kortizol salgısı ise artmış olarak bulunmaktadır. Kafein uygulamasına anksiyete yanıtı artar. HPA ekseni normal bulunmaktadır.

Sosyal fobiklerin akrabalarında sosyal fobi görülme olasılığı genel topluma göre üç kat daha fazladır. Yabancı korkusu, utangaçlık, sosyal içe dönüklük ve eleştiri korkusunun genetik kökeni olduğu kabul edilmektedir. Ailesel kümelenme gösterir. Çevresel nedenlerden de etkilenmektedir. Yaygın sosyal fobide genetik etkinin daha fazla olması güçlü bir olasılıktır.

Olumsuz sosyal yaşantılar kendisi ve çevresi hakkında yanlış değerlendirmenin nedeni olabilir. Davranış değişiklikleri de bu yanlış değerlendirmeleri besleyebilir.

Davranışçı yaklaşım sosyal beceri eksikliği, bilişsel inhibisyon, eleştiri ve reddedilmeye karşı aşırı duyarlılığın ilk çocukluk yıllarında anksiyete uyandıran sosyal yaşantılarla bağlantısı olduğu kabul edilmektedir.  Ebeveynlerinin aşırı eleştirici oldukları gözlenmektedir.

 

   Belirti ve bulgular

     Bu olgular, çeşitli sosyal durumlarda mahçup olma veya rezil olma korkusu yaşarlar. Tüm sosyal fobi olguları performansları ile ilgili korku yaşarlar. Ortaya çıkarıcı bir etken olmadan geç çocukluk ve genç erişkinlik döneminde ortaya çıkan bir bozukluktur. Başkalarının önünde yemek yerken boğulacakmış gibi olma, genel tuvaletleri kullanamama vb. gibi belirtiler vardır. Müzik aletlerini kullanamazlar. Başkalarının yanında şarkı söyleyemezler. Alay edileceği korkusu ile başkalarının yanında yüzemez, soyunamaz. Başkalarının eleştirileri karşısında ciddi korkular yaşarlar. Bazı olgularda da özel bir sosyal işlev sırasında zor duruma düşeceği, mahçup olacağı korkusu vardır. Birey bu duruma girerken anksiyetesi artar.

Belirtilerini 3 temel gruba ayırabiliriz:

1-     Fiziksel belirtiler: Bunlar terleme, çarpıntı, bulantı, ishal, adele seğirmeleri, ağız kuruluğu, sarsaklık, yüz kızarması, kekeleme gibi anksiyetenin somatik belirtileridir. Baş dönmesi ve solunum belirtileri daha azdır.

2-     Bilişsel belirtiler: Mahçup olacağı, aşağılanacağı veya olumsuz bir eleştiri olacağı korkusu temel bilişsel semptomlardır.

3-     Davranışsal semptomlar: Sosyal durumlardan kaçma, pasif kalma olur. Buna bağlı olarak kişiler arası ilişkileri ve mesleki işlevselliği bozulur.

     Başkalarının yanında konuşurken veya sosyal durumlarda yaygın korku yaşama en sık görülen belirtilerdir. Bu bozukluk için erkekler daha çok çare ararlar.

     Sıklıkla diğer psikiyatrik bozukluklarla birlikte bulunur. % 59 oranında özgül fobi, % 44.9 oranında agorafobi ile birlikte bulunur. Alkol kötü kullanım oranı % 18.8, madde kötü kullanımı % 13.0, major depresyon ise % 16.6 oranındadır. Olguların % 40'ı panik ile birliktedir. Sosyal fobinin bu klinik durumların çoğunda önceden bulunması, bu durumlar için sosyal fobinin bir risk etkeni olduğunu düşündürmektedir.

     Üç klinik alt tipi tanımlanmıştır. Bunlar:

     1- Özgül tip: Özel durumlarda anksiyete (kitle önünde konuşma gibi) ile belirlidir.

     2- Yaygın tip: Çok sayıda sosyal durumlarda anksiyete ile belirli bir durumdur.

     3- Performans anksiyetesi: Sahneye çıkma, konferans vb. durumlarda ortaya çıkan anksiyete ile belirlidir.

 

     Ayırıcı tanı

     Çekingen kişilik bozukluğu sık olarak sosyal fobi ile birliktedir. Başlaması ve seyirleri farklıdır.

Sosyal fobide panik atakları sıktır. Ancak panik bozukluğundaki beklenmeyen ataklar sosyal fobide olmaz. Sosyal fobide belirtiler sosyal ortamlarla sınırlıdır.

Yaygın anksiyete bozukluğu en az 6 ay süreli gerçek dışı endişe ile belirli bir durumdur.

Depresyon belirtileri sık olarak tabloya eşlik eder.

Sosyal durumlarda belirgin anksiyete ve korku şizofreni, major depresyon, obsesif kompulsif bozukluk, paranoid kişilik ve diğer birçok psikiyatrik bozuklukta da görülebilmektedir. Ayırım eşlik eden diğer belirtilere ve seyre göre yapılır.

 

     Seyir ve prognoz

     Sosyal fobilerin çoğu aylar içinde gelişir, yıllarca sabit kalarak orta yaşlarda yavaş bir biçimde azalır. Mesleki ve sosyal işlevsellik önemli ölçüde etkilenir. İkincil alkolizm yüksek orandadır.

     Sosyal fobide işlevsellik klinik tablonun derinliğine göre değişik düzeylerde etkilenir. Performans anksiyetesi nedeni ile olgular iş değiştirebilirler.  

 

     Tedavi

     Farmakolojik ve bilişsel davranışsal tedavi etkindir. Bu iki tedavi yönteminin birlikte kullanımı tedavinin başarısını arttırır. Performans anksiyetesini kontrol etmek için β blokörler önerilir.

Özgül serotonin geri alım engelleyicilerinin de etkinliği kanıtlanmıştır. Yeni ilaçlardan venlafaksinin de etkinliğinde birleşilmektedir. Son yıllarda bu ilaçlar daha çok seçilmeye başlanmıştır. Bu ilaçlarla psikososyal yeti kaybı da önemli ölçüde düzelmektedir.

MAOI'nin de etkinliği kabul edilmektedir. Üzerinde en çok çalışılan ilaç grubudur. Geri dönüşlü mono amin oksidaz inhibitörlerinden moklobemidin etkinliği kanıtlanmıştır.

     Benzodiazepinler beklenti anksiyetesini yatıştırabilirler. Klonazepam ve alprazolam uygundur.

     Bilişsel tedavi ile birlikte uygulanan karşılaştırma tedavisi yararlı olmaktadır. Duyarsızlaştırma da etkindir. Sosyal beceri eğitimi uygulanabilir.

 

   ÖZGÜL  FOBİ

Sıklık

   Özgül fobi en sık rastlanan anksiyete bozukluğudur. Çocukluk çağında çok sıktır. Bu dönemde yabancı, hayvan,  karanlık ve yaralanma  korkuları yaygındır. Gelişme ve olgunlaşma ile birlikte bu korkular kaybolur.

     NIMH ECA çalışmaları genel toplumda erkeklerde % 4.3, kadınlarda % 7 oranında olduğunu göstermektedir. Kadın erkek oranı yaklaşık 2/1' dir. Genel toplumda ise 6 aylık prevalans % 4.5-11.8 arasında verilmektedir. NCS çalışanlarına  göre ise yaşam boyu prevalans % 11.3, 12 aylık prevalans ise % 8.8 kadardır. Türkiye ruh sağlığı profili çalışmasında 12 aylık özgül fobi yaygınlığı kadınlarda % 3.8, erkeklerde % 1.4, tüm nüfusta % 2.7 olarak verilmektedir.

Hayvan korkusu çocukluk döneminde, yaralanma korkusu ergenlik ve erken erişkinlik döneminde başlar.

 

   Nedenleri

   Özgül fobilerin ailesel olduğu konusunda kanıtlar vardır. Yaralanma ve kan korkusunda ailesel ilişki daha güçlüdür. Basit fobiklerin akrabalarında bu hastalığın görülme olasılığı 3-4 kat daha fazladır. Fobik durumlarda izlenen otonomik yanıtların genetik olarak belirlenen davranışlar olduğunda birleşilmektedir.

Özgül fobi oluşumunda öğrenmenin önemi diğer fobi türlerine göre daha fazladır.

 

   Belirti ve bulgular

     Özgül fobiler sıklıkla ilk 20 yılda ortaya çıkarlar. Hayvan korkuları ise erken çocuklukta daha çoktur. Diğerleri ise hayat boyu ortaya çıkabilir. Diğer fobi türlerine göre daha az süregenlik gösterirler. Bu kavram tek bir obje veya durumdan korku ve kaçınmayı belirtir.  Kişi bu obje ve durumdan kaçınır. Korku objelerinin kolay kaçınılabilir olduğu durumlarda yeti kaybı pek fazla olmaz. Kolay kaçınılamayacak konu ve objelerde ileri derecede yeti kaybı olur. Beklenti anksiyetesi de yeti kaybına önemli ölçüde katkıda bulunur. Tablo V'de sık izlenen basit fobiler gösterilmiştir.

    Tablo V: Sık izlenen basit fobiler           

Yılan         Örümcek         Yükseklik         Hayvanlar (köpek, böcek, fare)         Asansör, kapalı alanlar         Uçak         Rüzgar, fırtına         Yüksek ses         Araba kullanma         Enjeksiyon ve kan         Akrofobi

 

     Genellikle çocukluk çağında başlar, erişkin hayatta artabilir. Kadınlarda erkeklere göre daha sıktır.

     Hayvan korkuları en sık izlenen fobiler olup üzerinde en çok çalışılmış olandır. Çocuklukta geçici olarak ortaya çıkabilir. Kadınlarda hayvan korkusu ve yükseklik korkusu erkeklere göre daha sıktır. Bu korkular bazen merdiven çıkmayı ya da pencereden bakmayı engelleyecek kadar ağır olabilirler.

     Bu olgular diğer fobi türlerine göre daha az tedavi ve yardım ararlar. Bunun iki önemli nedeni vardır. Özgül fobilerde kendiliğinden düzelme olasılığı daha yüksektir. İkinci neden de bu fobilerde kaçınma davranışı daha kolaydır.

 

     Ayırıcı tanı

   Şizofreni veya major depresyonda değişik fobik belirtiler olabilir. Obsesif kompulsif bozuklukta kirlenme ve bulaşmayla ilgili fobik kaçınma sık olarak izlenir. Travma sonrası stres bozukluğunda hasta ilk travmaya benzeyen  durumlarda fobik belirtileri taklit eden belirtiler gösterir. Ayırıcı tanıda gözönüne alınmalıdır.

 

   Seyir ve prognoz

   Tedavi edilmeyen olgular süregen ve dalgalanan bir seyir gösterir. Çocukluk çağı ve erken ergenlik döneminde başlayan özgül fobiler düzelme ve kaybolma eğilimi gösterirler. Belirtilerin başlamasından beş yıl sonra olguların yaklaşık  yarısı belirtisiz olmaktadır. Ergenlik döneminden sonra başlayan fobiler uzun süre devam eder. Diğer fobi türlerine göre prognoz daha iyidir.

 

   Tedavi

   Karşılaştırma tedavisi, duyarsızlaştırma yüksek oranda etkindir. Bu olgularda imipramin, fenelzin ve benzodiazepinler gerektiğinde kullanılabilir. Özgül serotonin geri alım engelleyicilerinin etkinliğinde birleşilmektedir. Kullanımı giderek artmaktadır.

 

 OBSESİF KOMPULSİF BOZUKLUK

   Obsesyon ve kompulsiyonlar psikiyatrik literatürde ilk kez Esquirol tarafından tanımlanmıştır (1838). 19. yy. sonuna kadar bu belirtiler depresyon belirtisi olarak kabul edilmiştir. Klasik klinik tablo Freud tarafından tanımlanmış ve 1917 yılında yayınlanmıştır.

Obsesyonlar istemli bir çaba ile bilincimizden uzaklaştıramadığımız düşüncelerdir. Kompulsiyonlar ise istemli bir çaba ile durduramadığımız eylemlerdir. Obsesif kompulsif bozukluk ise obsesyon ve kompulsiyonların temel belirti olduğu bir anksiyete bozukluğudur.

Obsesyon ve kompulsiyonlar günlük hayatta sık olarak izlenir. Evden çıkarken kapıyı sık sık kontrol ederiz. Yatarken gazı, elektrikli aletleri, fişi, prizi kontrol ederiz. Bankadan para alırken veya para yatırırken birkaç kez sayarız. Gerçekte bu olaylar düşünce ve eylemlerimiz arasında geri bildirim işlevi görüren obsesyonel nitelikteki davranışlardır. Ancak tanı koyabilmek için bu tür belirtilerin insan ilişkilerini bozacak ve üretkenliği azaltacak kadar ağır olması gereklidir. Anksiyetenin bu hastalıkta önemli bir yer tutması nedeni ile anksiyete bozuklukları içinde ele alınmaktadır.         

     Anksiyete bozuklukları içinde tedavisi en zor olanıdır. Gerçekte temizlik, düzenlilik, dakiklik, çalışkanlık işlevselliği arttıran özelliklerdir. Ancak bu işlerde saatler harcamak olasıdır. Bu özelliği ile patolojik olmaktadır.

 

Sıklık

     Olguların % 29'unda 20 yaştan önce, % 40 olguda 20-29 yaş arasında, % 27 olguda 30-39 yaşları arasında, % 4 olguda ise 40 yaştan sonra başlamaktadır.. Hayat boyu devam eden bir hastalıktır. Dalgalanma gösterir. Erkeklerde biraz daha azdır. NIMH ECA çalışmasında obsesif kompulsif bozukluğun yaşam boyu prevalansı % 2-3 olarak verilmektedir. 6 aylık prevalans ise % 1.3-2.0 kadardır. Diğer bazı araştırmalarda yaşam boyu prevalans % 1-2.5 kadar verilmektedir. Hastaneye yatan olgular arasında % 0.1- 4 arasındadır. Bu olguların pek azının hekime başvurduğu düşünülmektedir. Türkiye ruh sağlığı profili çalışmasında 12 aylık obsesif kompulsif bozukluk yaygınlığı kadınlarda % 0.6, erkeklerde % 0.2, tüm nüfusta % 0.5 olarak verilmektedir.

     Önemli ölçüde yeti kaybına neden olan bir hastalıktır.

 

   Nedenleri

     Obsesif kompulsif bozukluk ailesel kümelenme gösterir. Kalıtsal bir temeli vardır. Olguların birinci derece akrabalarında obsesif belirtiler % 0.5- 37, obsesif kompulsif kişilik ise % 3-33, duygudurum bozuklukları % 3-11, herhangi bir psikiyatrik bozukluk ise % 9-73 kadar verilmektedir. Monozigot ikizlerde konkordans % 63-75, dizigotlarda % 32 kadardır. Ebeveynlerde  görülme sıklığı normal populasyondakinin 5-10 katı kadardır. Penetransı yüksek, cinsiyetle bağlantısı olan  otozomal dominant  genetik geçiş gösterdiği düşünülmektedir. Konkordansın tam olmaması  genetik olmayan nedenlerin de önemli olduğunu göstermektedir.  Araştırmalarda sadece obsesyonel özellikler dikkate alındığında konkordans artmaktadır. Erken başlayan olgularda ailesel olma olasılığı daha yüksektir.

Obsesif kompulsif bozukluk olgularının birinci derece akrabalarında Tourette Bozukluğu ve süregen tikler % 4.6 kadardır. Bu oran kontrol grubunda yalnızca % 1'dir. Kadın obsesif kompulsif bozukluk olgularının akrabalarında tik olasılığı daha yüksektir. Genetik açıdan obsesif kompulsif bozukluk heterojen bir hastalık olarak kabul edilmektedir. Tourette Bozukluğu ile ortak genetik kökeni olabilir.

     Bazı ensefalit olgularında iyileşmenin ardından obsesif kompulsif bozukluk izlenebilmektedir. Ayrıca obsesif kompulsif bozukluk olgularında hafif tremor, kol hareketlerinde azalma, rijid yüz, akinezi, hiperkinezi gibi hafif nörolojik anormallikler daha sık olarak izlenmektedir. Fetal  lezyonlar, doğum travmaları, toksik veya enfeksiyöz nedenler önemli olabilir. Bu olgularda nörolojik hastalık öyküsü daha yüksek orandadır. Menenjit, ensefalit, polio, konvulsif hastalık, infantil nöbetler, eklampsi, korea izlenen nörolojik bozukluklardandır. Bazı bilim adamları bu bozuklukta hipotalamik bozuklukların önemli olduğunu ileri sürmektedirler. Obsesif kompulsif bozukluk ile diabetes insipidusun birlikte izlenmesinin daha sık oluşu bunu düşündürmektedir. Hayvanda limbik sistem lezyonları kompulsiyonlara benzer belirtilere neden olmaktadır. Obsesif kompulsif bozuklukta kafa travması öyküsü daha sıktır. Fenmetrazin  ve L-Dopa gibi bazı ilaçlar kompulsiyonlara benzer belirtilere neden olabilmektedir.

Orbitalprefrontal korteks ve bu  bölgedeki ventral striatal alanların obsesif kompulsif bozukluk oluşumunda işe karıştığı düşünülmektedir.  Bu alanlardaki nöral devrelerin ilgisiz uyaranlara yanıtları baskılamada bozukluklara yol açtığı ileri sürülmektedir. İlgisiz uyaranlara yanıt kompulsiyon biçiminde kendini gösterir.

     Obsesif kompulsif bozukluk olgularında opiyat sistemince gerçekleşen ödül kayıt sisteminde bozukluk (naloxone deneyleri ile) bulunmaktadır. Bu da kendini bilişsel bir bozukluk şeklinde gösterir. Olguların inançları ile algıladıklarının uyuşmaması sözkonusudur. Yanlış bir algılama ile elinde kir, pislik, idrar vb. kaldığını düşünebilir.

     Obsesif kompulsif bozuklukta serotonerjik disfonksiyon vardır. Bazı araştırmalar orbital giruslar (sağa göre sol daha çok) ve nukleus kaudatusta serotonerjik iletimde bozukluk olduğunu telkin eden bulgular göstermektedir. Orbitofrontal kortekste bilateral sağ kaudat nukleus ve anterior singulat kortekste kan akımı artmaktadır. Ayrıca Tourette Sendromu, Sydenham koresi, Parkinson Hastalığı, Huntington Hastalığı gibi  nukleus kaudatusu etkileyen hastalıklarda sıklıkla obsesif kompulsif bozukluk belirtileri izlenmektedir. Sydenham Kore'sinin obsesif kompulsif bozukluk ve benzeri durumlar için tıbbi bir model oluşturduğu ileri sürülmektedir. B-lenfositleri tanıyan monoklonal D8/17 antikorlar tüm romatizmal ateş olgularında bulunmaktadır. Bunun A grubu streptokok enfeksiyonlarında bu komplikasyona duyarlılık için yatkınlık belirleyicisi olduğu düşünülmektedir. Çocukluk çağında başlayan obsesif kompulsif bozukluk ve Tourette Sendromu'nda B hücresi D8/17 ifadesi belirgin olarak yüksek bulunmaktadır. Bunun obsesif kompulsif bozukluğun bazı biçimlerine yatkınlık yarattığı düşünülebilir. Tourette bozukluğunda serotonerjik iletim yanında dopaminerjik ve noradrenerjik iletimde de bozukluklar olduğu bilinmektedir. Güçlü serotonin geri alım inhibitörlerinin etkinliği obsesif kompulsif bozuklukta serotonerjik düzeneklerin rolünü düşündürmektedir. Bu etkinlik bu olgularda depresyonun varlığı ile ilişkili bulunmamaktadır. Serotonin agonistlerine davranışsal duyarlılık ve nöroendokrin tepkilerde azalma görülür. Hayvanlarda serotonerjik sistemin tahribi amfetamine bağlı perseveratif davranışları arttırmaktadır. Bunun kompulsiyonlara benzediği kabul edilebilir. Triptofan deplesyonu ile klinik etki kaybı olmamsı buradaki etkinliğin major depresyondan farklı bir düzenekle olduğunu göstermektedir. 

Obsesif kompulsif bozukluk olgularında benzodiazepin reseptör duyarlılığı azalmıştır. Bu özelliği ile panik bozukluğuna benzemektedir. Diğer özellikleri ise farklılık göstermektedir.

     Orta beyinde korpus kallozumun hemen arkasında yer alan singulumun obsesif kompulsif bozuklukta işe karıştığına ait kanıtlar vardır. Singulum aktivitesindeki artışın kompulsiyonlara neden olduğu ileri sürülmektedir.  Bu alanın elektriksel olarak uyarılması stereotipik hareketlere neden olmaktadır. Singulum lezyonları psikotik olgularda bir değişikliğe neden olmadığı halde, obsesyonlarda ve anksiyetede düzelmeye neden olmaktadır.

     Obsesif kompulsif bozukluk olgularında özgül olmayan EEG değişiklikleri bulunmaktadır. Bulunan değişiklikler ise temporal loba lokalizedir. Gerçekte temporal lob epilepsisi ile obsesif kompulsif bozukluk arasında bazı benzerlikler bulunmaktadır.

Obsesif kompulsif bozukluk olguları PET çalışmaları ile serebral hemisferler, nükleus kaudatus ve orbital girusta glukoz metabolizmasında artma bulunmaktadır. Sol orbital giustaki metabolizma artışı diğer bölgelere  göre daha belirgin olmaktadır. Obsesif kompulsif bozuklukta PET çalışmaları kortiko-limbik, bazal gangliyonlar ve talamik yapılarda bozukluklar göstermektedir.  Obsesif kompulsif bozukluk belirtileri ile inferior frontal korteks, striatum, globus pallidum ve talamus kan akımı değişiklikleri arasında bir bağ bulunmaktadır.

Obsesif kompulsif bozukluk olgularında uzaysal çalışma belleği, uzaysal tanıma, motor eyleme başlama ve yönetici işlevler açısından kontrol olgularından farklı bulunmaktadır. Panik ve depresyon olgularında aynı bozukluklar bulunmamaktadır. Bu bozuklukların özgül hastalık süreçleri ile bağlantılı olması güçlü bir olasılıktır. 

     Psikanalitik kuram obsesyon ve kompulsiyonları anksiyeteyi represyon, reaksiyon formasyon, deplasman, yap-boz ve izolasyon düzenekleri ile nötralize etme çabaları şeklinde açıklamıştır. Buna göre bu hastalığın kökeni bilinç dışı çatışmalardır. Anal dönemde anne çocuk ilişkisi ve tuvalet eğitiminin de önemi vurgulanmaktadır.  Stres etkenleri ile bu döneme gerilemeyle belirtilerin ortaya çıktığı ileri sürülmektedir.

Son yıllarda bazı psikiyatrik bozuklukların obsesif kompulsif bozukluk ile bağlantısı görülmüştür. Bu bozukluklara obsesif kompulsif spektrum bozuklukları denmektedir. Bu bozukluklarda fenomenolojik özellikler, tedaviye yanıt, patofizyolojik  düzeyde, genetik yatkınlık ve komorbidite açısından örtüşme bulunmaktadır. Dürtü kontrol bozuklukları (trikotillomani, patolojik kumar, kompulsif satın alma, onikofaji, psikojenik cilt yolma), somatoform bozukluklar (beden şekil bozukluğu, hipokondriazis gibi), yeme bozuklukları, kompulsif cinsel eylemler, Tourette Bozukluğu, ve bazı hareket bozuklukları bu gruba girmektedir. Nedenlerinin de benzer olması güçlü bir olasılıktır.

     Davranışsal modele göre obsesyonlar anksiyete uyaran düşünceler ile zihinsel uyaranların eşleşmesi ile olur. Kompulsiyonlar ise bunaltıyı azaltmaya yarar.

     Bu olguların anne ve babaları daha mükemmeliyetçi ve daha inatçıdırlar. Birinci derece akrabalarda da psikiyatrik belirtiler daha sık olarak bulunmaktadır. Obsesif kompulsif kişilik obsesif kompulsif bozukluk olgularında daha sıktır.

 

     Belirti ve bulgular

     Obsesyonlar istem dışı, yineleyici, dalıcı düşünceler, ruminasyonlar, dürtüler veya imajlar şeklinde olur. Karşı konulamaz nitelik taşırlar. Sıklıkla disforik duygudurum obsesyonlara eşlik eder. Normal düşünce akışını etkilerler. Bazen obsesyon konusu tek olabilir. Birçok alanı etkilediğinde ve işlevsellik bozulduğunda olgular çare ararlar. Obsesyon konuları başkalarını, kendini, yakın akraba ve çocuklarını  yaralama, kir bulaştırma, başkalarından kir bulaşması, işleri gerektiği gibi yapıp yapmadığı kuşkusu, sosyal normları zorlama (açıkta soyunma, seksüel dürtüler vb.) olabilir.  Bu düşünceler benliğe yabancıdır. Bu olgularda belirtileri ile ilgili olarak gerçeği değerlendirme yetisi bozulmamıştır. Hasta düşüncesinin mantık dışı niteliğinin farkındadır. Kontrolünü kaybetme korkusu, kaçınma davranışı ve sosyal yeti kaybı ile sonuçlanan ritüeller gelişmesine neden olabilir. Ritüeller belirli bir düzene göre yapılmak zorunda hissedilen kompulsiyonlardır. Örneğin olgu evden çıkmak istemez. Obsesyonel imajlar canlı hayali sahneler şeklinde olup sıklıkla şiddet, seksüel, iğrenç sahneler veya kendine zarar verme şeklinde olur. Çocukların öldürülmesi, anne baba ile seks veya dışkılama ile ilgili sahneler şeklinde olabilir. Büyülü düşünce bu olgularda sık olarak izlenir.

     Obsesyonel ruminasyonlar uzun süreli, sonuca ulaşmayan düşüncelerdir. Konular sık olarak metafizik ve dini konuları içerir. Niçin, nerede, gibi sorularla sürekli uğraşıp dururlar. Basit konularda bile sık olarak kararsızlık olur. Obsesif belirtiler ortaya çıktıktan sonra onu sürdüren ve tekrarlamasına neden olan güçler belirsizdir. Obsesif düşünceler başladığında ritüeller geçici bir rahatlama sağlayabilir. Bu şekilde obsesyonlar ve ritüeller arasında mantıklı bir bağ oluşur. Bu şekilde belirtiler sürer gider.

Kompulsif ritüeller yineleyici ve bazen stereotipik eylemler olup isteksiz olarak yapılır. Amaçlı hareketlerdir. Obsesyonları giderme işlevi görürler. Süre ve şiddet yönünden uygunsuz olup isteksiz olarak yapılırlar. Ritüellere karşı konulmaya çalışılır. Ancak bu kural değildir. Bir ritüelin yapılması engellendiğinde anksiyete düzeyi artar. Ritüeller genellikle obsesyonları izler. Ancak obsesyonlar her zaman ritüele neden olmaz. Temizleme, yineleme, kontrol, düzenleme, kaçınma ve istifleme eğilimi hastanın önemli ölçüde zamanını alır. Ritüeller bazen gelecekteki bir felaketi önlemek için büyülü bir biçimde yapılabilir. Sayma ritüelleri sık olarak izlenir. Kişi kelimeleri, yerdeki taşları, direkleri, çatıdaki kiremitleri saymak zorunda hissedebilir. Kadınlarda bulaşma  ile ilgili düşünceler daha sıktır.

     Temizlik ritüelleri olan olgular kirli bulduğu objelere dokunmak  istemezler. Bazı davranışlar fobik kaçınma davranışına benzer. Bazen ayırmak güç olabilir.  Kontrol ritüellerinde olgular sürekli olarak güvence ararlar. Yaptıkları işleri tekrar tekrar kontrol ederler.  Yanlarında sorumluluklarını paylaşacak biri varsa belirtileri azalır. Depresif duygudurum sık olarak izlenmektedir. Genel olarak anksiyete bozuklukları da sık orandadır.

     Sık görülen kompulsiyonlar temizlenme, dokunma, kontrol etme, şeklinde olur. Eylem tamamlanınca rahatlayacağı duygusu olur. İki belirtiyi aynı anda gösteren olguların oranı % 70, yalnız obsesyon gösterenlerin oranı % 25, yalnız kompulsiyon gösterenlerin oranı ise % 6 civarındadır. DSM IV'e göre tanı için obsesyon veya kompulsiyonlardan birinin varlığı ve belirtilerin normal işlevselliği bozacak kadar ağır olması gereklidir. Olgular belirtilerinin anlamsızlığını bilir. Seyrek olarak belirtiye karşı içgörü olmayabilir. DSM IV'e göre bu olgular "içgörüsü az olan" olarak tanımlanır.

     Bir yaşam olayı belirtileri başlatabilir. Bir yakının ölümü, seksüel çatışma, aşırı çalışma, gebelik ortaya çıkarıcı bir rol oynayabilir.

Obsesif kompulsif bozukluk süregen bir hastalık olup çocukluk ve genç erişkinlik döneminde başlar. İşlevsellikte bozulma büyük ölçüde değişiklik gösterir. Evlilik sorunları daha sıktır. Bu olgularda zeka düzeyi ortalamanın üzerindedir. Zeka katsayısında sözel ve sözel olmayan skorlar arasında uyumsuzluk dominant frontal lob disfonksiyonunu düşündürmektedir.

     Belirtileri zaman içinde değişkenlik göstermektedir. Örneğin veba korkusu kendini zamanla sifiliz korkusuna bırakmıştır. Şimdi ise kanser korkusu artmıştır. AIDS korkusunun da artacağı tahmin edilebilir.

     Son yıllarda bu bozukluğu bazı alt gruplara ayırma eğilimi ortaya çıkmıştır. Bazı yazarlar kontrol ritüellerinin baskın olduğu olgularda belirtilerin daha yavaş geliştiğini, öğrenmenin bu olgularda daha önemli olduğunu ileri sürmektedirler. Temizlik kompulsiyonlarının önde olduğu olgularda ani başlamanın daha sık olduğu ileri sürülmektedir. Sadece obsesyonları olan olgular daha geç başlamaktadır.

     Hastalarda bazı belirti gruplarının önde gelmesi olasıdır. Hastaneye başvurmaları hastalıklarının başlamasından genellikle yıllar sonra olur. Başvuru nedenleri de sıklıkla depresyon, akut anksiyete, obsesyonların alevlenmesi veya bu durumların herhangi birine bağlı olarak sosyal yeti kaybının ortaya çıkmasıdır.

Hastalarda premorbid obsesif özellikler  sıktır. Stres etkenleri belirtileri arttırır. Olguların % 15-20'sinde panik bozukluğu da bulunur. Diğer anksiyete bozuklukları, yeme bozuklukları, şizofreni ve Tourette bozukluğu ile sıklıkla birliktedir.

 

     Ayırıcı tanı

     Obsesyonlar depresyon ve şizofrenide izlenebilir. Obsesyonlar ile sanrıları ayırmak bazen güç olabilir. Obsesif kompulsif bozuklukta şizofreniye ait belirtiler olmaz. Major depresif olgular obsesif ruminasyonlar ve obsesif kompulsif bozukluktakine benzer biçimde sanrılar gösterebilirler. Depresyon bu olgularda sık olarak birlikte bulunmaktadır.

     Obsesif kompulsif bozukluk fobik durumlarla karışabilir. Ayırımda fobik olguların korku uyaranı ile karşılaştıklarında anksiyete ve kaçınma davranışı gösterdiği obsesyonda bu durumun daha az olduğu unutulmamalıdır. obsesif kompulsif belirtiler fobilere göre daha karmaşıktır.

 Obsesyonel kişilikte işlevsellik önemli ölçüde etkilenmez.

     Ensefalitis letarjika, postensefalitik ve travma sonrası durumlar, işitme kaybı, hipotiroidizm gibi durumlarda da obsesyonlar olabilir. Parkinson Hastalığı, Sydenham koresi, bazal gangliyonaların toksik lezyonları kompulsiyonları taklit eden belirtilere neden olabilir.  Organik durumlarda diğer belirtiler ayırıcı tanıya yardım eder.

Trikotillomanide belirtiler saç ve tırnak yolma ile sınırlıdır.

     Kumar oynama, madde kullanımı, yeme ve parafilik cinsel davranışlar gerçek kompulsiyon değildir. Bu belirtiler benliğe yabancı değildir.

Yeme bozuklukları ayrıcı tanıda akla gelmelidir. Bunda semptomlar sıklıkla yeme davranışı ile ilgilidir. Yeme semptomları genellikle egosintoniktir.

Bazı epileptik nöbetler kompulsiyonlara benzer belirti verebilir. Eşlik eden belirtiler ile ayrılabilirler.

 

   Seyir ve prognoz

Olguların % 29'unda 20 yaşından önce başlamaktadır. 20-29 yaşları arasında başlayanların oranı % 40, 30-39 yaşları arasında başlayanların oranı % 27, 40 yaştan sonra başlayanların oranı % 6 olarak verilmektedir.

İşlevsellikte bozulma hastalığın derecesi ile yakından ilgilidir. Hastalık yaşam boyu sürer. % 56 olguda aralıklı, % 44 olguda ise süregen bir seyir izler. Ruhsal durum değişiklikleri seyri etkiler. Kişi depresif olduğunda kötüleşir. Geçici düzelmeler olabilir. Bu tür düzelmeler genellikle kısa süreli olup yeni obsesyonlar ve bunlarla ilgili ritüeller ortaya çıkar. Bunlar eskilerin yerini alır. Aile içinde işlevselliği önemli ölçüde bozar. Tam remisyon dönemleri olabilir.  Yaklaşık 40 yıllık izleme sonunda düzelme gösterenlerin oranı % 83 olarak verilmektedir. Klinik iyileşme gösterenlerin oranı % 48, tam düzelme gösterenlerin oranı ise % 20 kadardır. Subklinik düzelme gösterenlerin oranı ise % 28 kadardır. 30 yıl sonra klinik açıdan önemli sayılabilecek  düzeyde obsesif kompulsif bozukluk belirtileri gösterenlerin oranı % 48, 40 yıl sonra bu oran % 44, 50 yıl sonra % 37 olarak verilmektedir. Erken başlama, obsesif ve kompulsif belirtilerin aynı anda olması, başlangıçta sosyal işlevselliğin bozuk oluşu, belirtilerdeki süregenlik kötü prognoz belirleyicileridir. Majik obsesyon ve kompulsif ritüeler de kötü pronozla bağlantı bulunmaktadır. Olguların % 58'inde  belirtiler uzun süreli izlemede nitelik değiştirmektedir.    Fobik ruminatif belirtilerin olmadığı, belirti süresinin kısa, premorbid işlevselliğin iyi olduğu olgularda prognoz genellikle daha iyi olmaktadır.

 

     Tedavi

     Üzerinde en çok çalışılan ve özgül anti obsesyonel özelliği olduğu kabul edilen ilaç klomipramindir. Özgül serotonin geri alım engelleyicilerinin de etkinliği kanıtlanmıştır. Bu grupta üzerinde en çok çalışılan iki ilaç fluoksetin ve fluvoksamindir. Diğerleri de etkindir. Yanıt olasılığı % 50 kadardır. Klomipramin 75-250 mg/gün, fluoksetin 40-80 mg/gün, fluvoksamin 150-300 mg/gün dozlarında önerilir.

Karşılaştırma ve obsesif kompulsif yanıtın engellenmesi (kontaminasyondan sonra bir süre el yıkamanın engellenmesi) şeklinde uygulanan davranış tedavisi yönergelere uyan olgularda % 60-80 oranında belirtilerin kaybolmasına neden olmaktadır. Model alma, uyarana yükleme vb. uygulanabilen diğer tekniklerdir. Gerektiğinde aile bireyleri de tedaviye katılmalıdır. Temizlenme davranışları kontrol ritüellerine göre ilaç ve davranışçı tekniklerden daha çok yararlanır. Bu yöntemlerin ilaçla birlikte uygulanması etkinliği arttırır.

Mono amin oksidaz inhibitörleri de etkindir.

Psikotik özellikli depresif belirtiler gösteren olgularda EKT etkin olabilir. Dinamik yönelimli psikoterapi etkisizdir. Destekleyici psikoterapi yararlı olabilir. Bir ilaçtan yararlanmayan olgularda aşağıdaki yönerge yol gösterici olabilir:

•         Olgulara özgül serotonin geri alım engelleyicileri veya klomipramin başlanır.
•         Herhangi bir değişiklik göstermeyen olgularda özgül serotonin geri alım engelleyicileri değiştirilir.
•         Panik atakları varsa monoamin oksidaz inhibitörleri uygun olabilir. 
•         Özgül serotonin geri alım engelleyicileri alan olgularda yanıt var ancak yetersiz bulunuyorsa kombine tedavi denenir.
•   Klinik belirtiler arasında anksiyete önemli ise tedaviye buspiron eklenir.
•   Depresyon varsa tedaviye lityum eklenir.
•   Tik ve sanrılar varsa tedaviye antipsikotikler veya fenfluramin eklenir.
•         Bu yöntemler etkisiz ise kombine tedaviler ve davranışçı tedaviler önerilir.
•         Bu önlemlere karşın hastalık sürüyorsa şu yöntemler denenebilir:
•   Özkıyım düşünceleri varsa EKT yapılabilir.
•   Özkıyım eğilimi ve yeti kaybı varsa cerrahi tedavi önerileblir.

 

TRAVMA   SONRASI  STRES  BOZUKLUĞU

Bu  bozukluk hemen herkes için travmatik kabul edilen doğal felaketler, savaş, soygun, trafik kazaları, saldırı, tecavüz vb. gibi bir olayın ardından ortaya çıkan tabloları tanımlar.

 

Sıklık

     Sıklığı travmanın türü ve niteliğine bağlı olarak büyük ölçüde değişiklik gösterir. NCS çalışmalarına yaşam boyu prevalansı % 8 olarak verilmektedir. Travmayı yaşayanlar arsında çok daha yüksek oranlar verilmektedir.

 

   Nedenleri

     Aynı travmayı yaşayan farklı kişiler farklı yanıt verebildiklerinden travmadan başka etkenlerin de işe karıştığı düşünülmektedir. Bu etkenler arasında

•         Genetik yüklülük
•         Gelişim sorunları
•         Psikolojik olgunluk
•         Sosyal destekler
•         Kültürel beklentiler
•         Travma ile ilgili geçmiş yaşantılar
•         Travmanın niteliği sayılabilir.

     Psikiyatrik bir hastalığın varlığı kişinin başa çıkma gücünü azalttığından travma sonrası stres bozukluğu olasılığı artar. Çocuklar, genç erişkinler ve yaşlılar stres etkenlerine daha duyarlıdırlar. Sonuçları ile mücadele güçleri de daha azdır. Uygun sosyal destek sistemlerinin varlığı uzun süreli travma sekellerini azaltır. Premorbid işlevselliğin iyi oluşu, güvenli kimlik, uyumlu yaşam biçimi hastalık öncesi kişiliğe dönmeyi kolaylaştırır.      

Travmatik yaşantıların ilk çocukluk yıllarına ait çatışmaları reaktive ettiği ileri sürülmektedir. Travmayı anımsatan olaylar veya uyaranlar bu olgularda sempatik uyarılmaya neden olmaktadır. İdrarada noradrenalin salınımının artması, α₂ adrenerjik reseptör yoğunluğunda azalma da bu görüşü desteklemektedir. mCPP'e yanıt artışı da serotonerjik disfonksiyonu düşündürmektedir. Yohimbin bu olgularda panik atağını ortaya çıkarmaktadır. Opiyat sisteminin de işe karışmaktadır. Travma sonrası stres bozukluğu olgularında strese bağlı analjeziyi nalokson ortadan kaldırmaktadır.

β₂ antagonist etkili yohimbin sağlıklı kontrollerde bunaltı düzeyini arttırmazken travma sonrası stres bozukluğu olgularında arttırmaktadır. Yohimbin uygulaması ile travma sonrası stres bozukluğu olgularında prefrontal, temporal, parietal ve orbitofrontal kortekste metabolizma azlığı bulunmaktadır. Sağlıklılarda ise metabolizma artışı izlenmektedir.  Travmatik olayı anımsatan uyaranlar travma sonrası stres bozukluğu olgularında ventral anterior singulat girus ve sağ amigdalada kan akımını arttırmakta, Broca alanında ise azaltmaktadır. Travma sonrası stres bozukluğu olgularında sol hipokampal hacim kontrol grubuna göre % 12 daha düşük bulunmaktadır. Travma sonrası stres bozukluğu olguları sıklıkla yakın bellek kusurları göstermektedir. Travma anında anıların kaydının normal koşullardan farklı biçimde olması güçlü bir olasılıktır. Dalıcı anılar, geri dönüşler (flashback), kabusların olağan dışı biçimde artması buna kanıt olarak ileri sürülebilir.

Olgularda hipokampal volüm azalmıştır. Uyku apnesi olasılığı da artmaktadır. Subklinik apneler olabilir. Uyku etkinliği azalır. Uyanıklık da artar.

Davranışçı model belirtileri öğrenme ile açıklamaktadır. Nötral bir uyaranın travmaya reaksiyon ile eşleşmesi sözkonusu olabilir.

Travma sonrası stres bozukluğu olgularında BOS'ta CRH düzeyi kontrol grubuna göre belirgin olarak yüksek bulunmaktadır. ACTH de artar. Ancak bu yükseklikle hastalık semptomları arasında bir bağlantı bulunmamaktadır.

Travma sonrası stres bozukluğu olgularında ve travma geçiren, ancak travma sonrası stres bozukluğu olmayan olgularda olayı çağrıştıran uyaranlar anterior paralimbik alanlarda bölgesel kan akımında artmaya neden olmaktadır. Travma sonrası stres bozukluğu grubunda orbitofrontal korteks ve anterior temporal alanlarda artış daha belirgin olmaktadır.

Aynı anda panik bozukluğu göstermeyen travma sonrası stres bozukluğu olgularında sodyum laktat infüzyonuna travmatik olaya geri dönüşlere neden olmaktadır. Bunun düzeneği henüz açıklanabilmiş değildir.

 

Belirti ve bulgular

Tüm travmatik olaylar duygusal yanıtlara ve davranış değişikliklerine neden olur. Bu yanıtlar stresin azaltılması ve dengenin yeniden kurulmasına yardım eder. Travmaya normal tepkiler arasında anksiyete, depresyon ve psikosomatik belirtiler bulunur. Duygusal labilite ve travmatik olayın rüyalara konu olması sıktır.  Bu belirtiler normal durumlarda travmadan sonra birkaç hafta içinde azalarak kaybolur. Felaket yaşantıları, kişinin travmadan önceki düşünce ve çatışmalarına özel bir anlam vermesine de neden olabilir.  Travma konusunu aşırı bir biçimde düşünme ile baskılanması arasında sürekli bir değişim yaşanır. Sonuçta duygular ve anılar karşısında bir üstünlük duygusu ile birlikte travma karşısında yeni bir anlayış ortaya çıkar. Travmanın ağırlığına göre başa çıkma süresi iki yıla dek uzayabilir.

     Travmaya karşı yanıtta yas dönemi, yeni uyum biçimleri geliştirme, benzer bir olayla karşılaşıldığında ne yapılacağını belirten gelecekle ilgili planlar bulunur. Bir travmanın ardından şu aşamalar yaşanır:

     1- Ağıt dönemi: Olaya bağlı olarak değişik derecelerde bir yas dönemi yaşanır.

     2- Yadsıma dönemi: İlk şokun ardından haftalar ve aylar arasında değişen bir süre ile olay yadsınır. Bu dönemde amneziler, uyku bozuklukları, uyuşukluk, somatik belirtiler, aşırı hareketlilik ve geri çekilme gibi belirtiler bulunur.

     3- Dalıcı (intrusive) dönem: Bu dönemde kişilerde irkilme yanıtının artması, dalıcı düşünceler, kurma, değişken duygulanım, süregen aşırı uyanıklık, uyku ve rüya bozuklukları ortaya çıkar. Yoğun anksiyete ve delirme korkusu olabilir. Olgulara bu durumun geçici olduğu güvencesinin verilmesi ile düzelir.

     4- İşleme fazı: Bu dönemde kişi travmanın anlamını, bununla ilgili anılarını düşünür, kaybının yasını tutar, gelecekle ilgili planlar yapar.

     5- Tamamlama fazı: Tamamlama fazına gelecekle ilgili olumlu planlar yapılması ve eski etkinliklere dönülmesi ile ulaşılmış olur.

     Travma karşısında ortaya çıkan belirtilerin birkaç hafta içinde ortadan kaybolmaması, belirtilerin ağır olması, geri çekilme, madde kötü kullanımı, disosiyatif durumlar, psikoz, depresif belirtiler gibi uyuma yarayan işlevi olmayan belirtiler varsa, iş ve sosyal işlevsellikte orta- ağır arasında değişen bozulma varsa travmaya yanıtın patolojik olduğunu söyleyebiliriz.

Travma sırasında yaşanan olaylar, olayın ağırlığı belirtilerin ortaya çıkmasını etkilemektedir. Cinsel saldırı durumlarında olay sırasında fiziksel güç kullanılması, silah kullanılması, yaralanma olması, saldırının bir yabancı tarafından yapılması travma sonrası stres bozukluğu gelişme olasılığını arttırmaktadır.

Aşağıdaki özellikler klinik tabloda önem taşımaktadır:

•         Travmatik olayın rüyalarda tekrar tekrar yaşanması
•         Tekrar tekrar anımsama, olayı yeniden yaşama, travma korkusu (sıklık ve yoğunluğu giderek azalır).
•         Dış uyaranlara tepkisizlik
•         Süregen otonomik uyarılma
•         Duygulanım bozuklukları klinik tabloya eşlik eder.

Depresif belirtiler sık olarak izlenir. Sosyal izolasyon, güvensizlik, empati eksikliği, yaklaşan ölüm düşüncesi, suçluluk düşüncesi, depresyona benzer disforik duygudurumu ortaya çıkarır.

     Tanı için belirtilerin süresi bir aydan uzun olmalı, işlevselliği önemli ölçüde etkilemiş olmalıdır. Travmadan altı ay geçtikten sonra ortaya çıkmışsa geç başlangıç olarak kabul edilir. Belirtiler üç aydan kısa süreli ise akut, uzun süreli ise süregen olarak adlandırılır.

 

     Ayırıcı tanı

     Uyum bozukluğu ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Ancak bu bozuklukta yoğun travmatik yaşantı olmaz. Dalıcı düşüncelerin varlığı obsesif kompulsif bozukluğu akla getirir. Bu bozukluktaki dalıcı düşüncelere aktif olarak karşı konulmaya çalışılmakla birlikte özgül travmatik olayla ilgili değildir. Yaygın anksiyete bozukluğu aynı anda akla gelmelidir. Özgül travma belirtileri ve eşlik eden diğer özellikler ile ayrılır.

     Travma sonrası stres bozukluğu bazı nitelikleri ile panik ataklarını taklit edebilir.

     Aynı anda ağır çevresel stres etkenlerinin varlığı panik, şizofreni ve depresyona duyarlığı arttırır. Travma sonrası stres bozukluğunda diğer psikotik bozuklukların aksine, gerçeği değerlendirme bozukluğu travmatik olayı yeniden yaşamakla ilgilidir.

     Klinik tabloda izlenen konsantrasyon bozukluğu, bellek bozukluğu, uyuşukluk gibi belirtiler organik beyin sendromlarına benzerlik gösterir. Ayırım eşlik eden belirtilere göredir.

     Kişilik bozukluklarından iyi bir öykü alınması ile ayrılır. Travma geçiren olgular sık olarak kendi kendilerine ilaç alırlar. Madde kötü kullanımı ikincil bir tanı olarak akla gelmelidir.

 

   Seyir ve prognoz

     Akut olgular basit önlemlere olumlu yanıt verirler, süregen olgularda belirtiler uzun süre devam edebilir. Erken müdahele travma sonrası stres bozukluğu gelişimini azaltır.  Akut şeklinde süre altı aydan daha kısa olup sekel bırakmaz. Geç biçimlerinde prognoz kötüdür. Stres altında belirtiler yineler.

 

     Tedavi

     Akut durumda olgular hemen travma alanından uzaklaştırılmalıdır. Olgular yaşantısı hakkında konuşmaya cesaretlendirilmelidir. Hasta rolü desteklenmemelidir.

Hafif olgularda öncelikle psikoterapi seçilmelidir. Daha ağır olgularda ilaç ve psikoterapi kombinasyonu önerilmektedir. Aynı anda başka bir psikiyatrik durum varsa hastalığın şiddetine bakılmaksızın ilaç ve psikoterapi aynı anda başlanmalıdır.

Psikoterapide başlangıçta anksiyeteyi azaltmak için gevşeme ve solunum egzersizleri, olumsuz düşünceleri değiştirmek için bilişsel yaklaşımlar ve başa çıkma yöntemlerini güçlendirmek önerilir. Düşünsel veya in vivo karşılaştırma yararlı olabilir. Bu yöntemler farklı belirtilerde farklı etki gösterebilir. Örneğin dalıcı düşünceler, geri dönüşler, travma ile ilgili korku, panik ve kaçınma karşılaştırma tedavisinden; ilgi azlığı, bunaltı belirtileri, yaygın anksiyete, uyku ve konsantrasyon bozuklukları anksiyete giderici yöntemlerden (gevşeme, solunum egzesizleri vb.); suçluluk duyguları bilişsel yöntemlerden daha iyi yararlanır. Bir yöntem etkin olmadığında başka bir yöntem birlikte veya ayrı olarak uygulanabilir.

İlaç olarak özgül serotonin geri alım engelleyicileri, nefazodon ve venlafaksin öncelikle önerilir. Fenelzin, imipramin ve trazodon da etkindir. Bu ilaçların etkin olmadığı durumlarda trisiklik antidepresanlar ve benzodiazepinler diğer seçeneklerdir. Duygudurum dengeleyicileri irritabilite ve öfke ataklarında etkindir. Lityum kullanımı otonomik uyarılmayı, olayı yeniden yaşamayı, alkol kullanımını azaltabilir. Buspiron yeniden yaşama davranışını azaltır. Guanfasin (α₂ agonist) kabusları azaltır. Naltrekson ise geri dönüşleri azalmaktadır.

 

AKUT STRES BOZUKLUĞU

Bu bozukluk DSM III R'de yokken DSM IV’de yeralmıştır. Bu bozukluk kişinin fizik bütünlüğüne yönelik bir olay yaşaması veya böyle bir olaya tanık olunmasına tepki olarak çıkar. Belirtilerinin arasında yoğun korku, çaresizlik ya da dehşete düşme vardır. Olay sırasında veya sonrasında disosiyatif belirtiler izlenir (dalgınlık, derealizasyon, depersonalizasyon ve amnezi gibi). Akut stres belirtilerinin travma sonrası stres bozukluğu için belirleyici olduğu ileri sürülmektedir.

Bu bozukluk travma sonrası stres bozukluğuna benzerlik gösterir. Ancak ondan farklı olarak 2 gün-4 hafta sürelidir. Travmadan sonraki dört hafta içinde başlar.

 

YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU

Sıklık

     Genel popülasyonda değişik araştırmalarda yaşam boyu prevalans % 4.0-6.6 oranında verilmektedir. Kadınlarda daha fazla, gençlerde daha azdır. Yaşla olasılık artmaktadır. 45 yaşın üstünde nokta prevalansı % 3.5, yaşam boyu ise % 10.3 kadardır. Bazı araştırmalarda hayat boyu yaygınlık % 9'a kadar çıkmaktadır. Nokta prevalansı ise % 1.6 kadardır. NCS çalışmaları yaşam boyu prevalansı % 5.1 olarak vermektedir. Kadın erkek oranı 2/1’dir. Türkiye ruh sağlığı profili çalışmasında 12 aylık yaygın anksiyete bozukluğu kadınlarda % 0.8, erkeklerde % 0.5, tüm nüfusta % 0.7 olarak verilmektedir.

20-40 yaşları arasında başlar. Yaygın anksiyete bozukluğu çocukluk döneminde aşırı anksiyete bozukluğu biçiminde başlamaktadır.

 

     Nedenleri

     Yaygın anksiyete bozukluğu aile ve ikiz çalışmaları genetik geçişi desteklememektedir. Ancak genetik etkenlerin önemli olduğunu bildiren araştırmalar vardır. Belirtiler çevresel nedenlerden yüksek oranda etkilenir.

Birçok nedenin işe karıştığı düşünülmektedir. GABA-BDP sisteminin yaygın  anksiyetede önemli olduğu düşünülmektedir.

     Hoş olmayan bir uyarandan kaçarak kurtulma rahatsızlık duygusunu ve travma etkisini azaltır. Bu özelliği ile pekiştirici rol oynar. İnsanda kaçmanın sonuçları belirsiz olduğunda kaçış da  güvenilmez olur. Bu şekilde yaygın anksiyete ortaya çıkar denilmektedir.

     Yaygın anksiyete bozukluğu olguları anksiyete veren uyaran ararlar, bu şekilde anksiyetenin üstesinden gelebilmek için durum yaratmış olurlar.

Bu olgularda adrenerjik  reseptör duyarlılığı azalmıştır. mCPP ile anksiyete ve öfke yanıtı izlenir. BOS serotonin düzeyi de azalır.

Davranışçı kuramlar bozukluğun stresli olayların toplam etkisi sonucu oluştuğunu ileri sürmektedirler.

 

   Belirti ve bulgular

     Bu bozukluk en az altı ay süreli yaygın anksiyete ve birçok yaşam olayı konusunda gerçek dışı anksiyete ile belirlidir. Tedavi edilmeyen olgular süregen seyirlidir.

     Yaygın anksiyete bozukluğu ile panik arasında yüksek oranda binişme vardır. Agorafobiklerin çoğu yaygın anksiyete bozukluğu ölçütlerine uyar. Obsesif kompulsif bozukluk ve depresyon olguları da sık olarak yaygın anksiyete belirtileri gösterirler.

     Yaygın anksiyete bozukluğunun tanısal geçerliliği diğer anksiyete türlerine göre düşüktür. Bazı bilim adamları bunun II. eksene alınması gerektiğini belirtmektedirler. Bazıları ise sınıflandırmadan çıkarılmasını savunmaktadırlar.

DSM III'de otonomik hiperaktivite vurgulanmışken DSM IV'de bu özellik kaldırılmış, tanı için gerekli süre korunmuştur. Ancak gerekli semptom sayısı azaltılmıştır.

 

     Ayırıcı tanı

     Yaygın anksiyete bozukluğunun birçok belirtisi hafif depresif olgularda bulunabilir. Yaygın anksiyete bozukluğu diğer anksiyete bozukluğu türlerine göre -basit fobi dışında- daha az işlev kaybına neden olur. Kafein intoksikasyonu ve merkezi sinir sistemi depresanları yoksunluğu da yaygın anksiyete bozukluğunu taklit edebilir. Belirtiler arasında binişme olabileceğinden panik ile de karışabilir.

 

   Seyir ve Prognoz

     En az altı ay sürelidir. Süregen seyreder. Erken başlaması, süregen seyretmesi, diğer anksiyete bozukluklarına göre tedaviye daha az yanıt vermesi nedeni ile olguların yaşantısını diğer anksiyete bozukluklarına göre daha fazla etkiler. ECA çalışmaları bir yıllık izlemede düzelme olasılığını % 56 olarak vermektedir. Bu değerlendirmede asemptomatik olmaktan çok tanı ölçütlerini karşılamama düzelme olarak değerlendirlimiştir. Dalgalanan bir seyir gösterir. Hastalığın ortalama süresi 6.5-10.4 yıldır. Sıklıkla diğer psikiyatrik bozukluklar ve anksiyete bozuklukları, kişilik bozuklukları ile birlikte olmaktadır. Depresyon alkol ve diğer madde kullanım bozuklukları da sıktır. Remisyon döneminde panik olguları sık olarak yaygın anksiyete bozukluğu ölçütlerine uymaktadır. Yaygın anksiyete bozukluğunda intihar girişim olasılığı % 17, düşüncesi ise % 18'dir.

Birlikte diğer bozuklukları gösterenlerde prognoz daha kötüdür. Olumsuz yaşam olayları prognozu kötüleştirmektedir. Olguların önemli bir bölümü psikiyatrik uygulamanın dışında kalmaktadır.

 

     Tedavi

     Buspiron ilk seçenektir. Sedatif etkisi yoktur. Alkolle etkileşmez. Bağımlılık olasılığı da yoktur. Ancak bu bozuklukta sık olarak izlenen uyku bozukluklarını etkilemez. Benzodiazepinler de anksiyete düzeyini azaltırlar. Ancak ilaç kesilince yineleme sık izlenen bir durumdur. Son yıllarda özgül serotonin geri alım engelleyicilerinin etkin olduğu ileri sürülmektedir.

     Beta blokerler ve antihistaminiklerin etkinliği sınırlıdır.

     Sosyal beceri eğitimi, problem çözme, amaç oluşturma ve gevşeme tekniklerinin kullanıldığı bilişsel yöntemler yararlı olabilir.

     Dinamik yönelimli psikoterapinin de etkinliği sınırlıdır.

 

     KAYNAKLAR

Amerikan Psikiyatri Birliği (1994): Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal Elkitabı, Dördüncü Baskı (DSM IV), Amerikan Psikiyatri Birliği, Washington DC, 1994'den çeviren Köroğlu E, Hekimler Yayın Birliği, Ankara.

Andreski P, Chilcoat H, Breslau N (1998): Post-traumatic stress disorder and somatization symptoms: a prospective study. Psychiatry Research, 79(2): 131-8.

Baker DG, West SA, Nickolson WE ve ark. (1999): Serial CSF corticotropin-releasing hormone levels and adrenocortical activity. Combat veterans with posttraumatic stress diorder. Am J Psychiatry, 156: 585-588.

     Barreira PJ (1989). Depression. "Outpatient Psychiatry, Diagnosis and Treatment"de. (Lazare A, ed.). Second Edition. Williams and Wilkins. Baltimore.

     Barreira PJ, Lazare A (1989). Mood Disorders."Outpatient Psychiatry, Diagnosis and Treatment"de. (Lazare A, ed.). Second Edition. Williams and Wilkins. Baltimore.

Bellodi L, Perna G, Caldirola D ve ark. (1998): CO2- induced panic attacs: A twin study. Am J Psychiatry, 155: 1184-1188.

Biber B, Alkın T (1999): Panic disorder subtypes: Differential response to CO₂ challenge. Am J Psychiatry, 156: 739-744.

Bisaga A, Katz Jl, Antonin A ve ark. (1998): Cerebral glucose metabolism in women with panic disorder. Am J Psychiatry, 155: 1178-1183.

Blanco C, Schneier FR (1997): Current and new approaches to social phobia. Medscape Mental Health, 2(4).

Bremner JD, Innis RB, Staib LH ve ark. (1997): Positron emission tomography measurement of cerebral metabolic correlates of yohimbine administration in combat-related posttraumatic disorder. Arch Gen Psychiatry,  54(3): 246-54.

Bremner JD, Randall P, Vermetten E ve ark. (1997): Magnetic resonance imaging-based measurement of hippocampal volume in posttraumatic stress disorder related to chilhood physical and sexual abuse: A preliminary report. Biol Psychiatry, 41(1): 23-32.

Brewin CR, Andrews B, Rose S ve ark. (1999): Acute stress disorder and posttraumatic stress disorder in victims of violent crime. Am J Psychiatry, 156: 360-366.

Carr RE (1999). Panic disorder and asthma. J Asthma, 36(2): 143-152.

Cooney JM, Lucey JV, Dinan TG (1997): Enhanced growth hormone responses  to pyridostigmine challenge in patients with panic disorder. Br J Psychiatry, 170: 159-161.

Davidson JR (1997): Use of benzodiazepines in panic disorder. J Clin Psychiatry, 58) Supll 2): 26-28.

Diaferia G, Bianchi I, Bianchi ML ve ark. (1997): relatioship between obsessive compulsive personality disorder and obsessive compulsive disorder. Compr Psychiatry, 38(1): 38-42.

Foa EB, Davidson JRI, Frances A (1999): The Expert Consensus Guidline Series: Treatment of Posttraumatic Stress Disorder: J Clin Psychiatry, 60 (Supll 16): 1-76.

Furer P, Walker JR, Chartier MJ ve ark. (1997): Hypochondriacal concerns and somatization in panic disorder. Depress Anxiety, 6(2): 78-85.

Gedenk M, Nepps P (1997): Obsessive compulsive disorder: Diagnosis  and treatment in the primary care setting. J Am Board Fam Pract, 10(5): 349-356.

Goldstein RB, Wickramaratne PJ, Horwath E ve ark. (1997): Familial aggregation and phenomenology of early-onset (at or before age 20 years) panic disorder. Arch Gen Psychiatry,  54(3): 271-278.

Goodwin DW, Guze SB (1989): Obsessive Compulsive Disorders. Psychiatric Diagnosis'de. Fourth Edition, Oxford University Press, New York/Oxford.

     Goodwin DW, Guze SB (1989): Panic Disorder (Anxiety Neurosis). Psychiatric Diagnosis'de. Fourth Edition, Oxford University Press, Oxford.

     Goodwin DW, Guze SB (1989): Phobic Disorders. Psychiatric Diagnosis'de. Fourth Edition, Oxford University Press, New York/Oxford.

Greist JH, Jefferson JW (1998): Anxiety Disorders. "Review of General Psychiatry"de. (Goldman HH, ed.), Second Edition, USA. S: 349-364.

Jensen CF, Keller TW, Peskind ER ve ark. (1997): Behavioral and neuroendocrine responses to sodium lactate infusion in subjects with posttraumatic stress disorder. Am J Psychiatry, 154(2): 266-268.

Kılıç C (1998): Türkiye Ruh Sağlığı Profili: Erişkin nüfusta ruhsal hastalıkların yaygınlığı, ilişkili faktörler, yeti yitimi ve ruh sağlığı hizmeti kullanım sonuçları."Türkiye Ruh sağlığı Profili Raporu"nda. (Haz:  Erol N, Kılıç C, Ulusoy M ve ark.). 1. Baskı. Ankara.

Koraan LM, Sallae FR, Pallanti S (1997): Rapid benefit of intravenous pulse loading clomipramine in obssessive compulsive disorder. Am J Psychiatry, 154(3): 396-401.

Krystal JH, Goodman WK, Woods SW ve ark. (1989): Anxiety Disorders. Outpatient Psychiatry. Diagnosis and Treatment. Second Edition. (Ed: Lazare A). Williams &; Wilkins, USA.

Lawlor T, Lazare A (1989): Anxiety. "Outpatient Psychiatry. Diagnosis and Treatment".  Second Edition. (Ed: Lazare A). Williams &; Wilkins, USA.

Malizia AL, Cunningham VJ, Bell CJ ve ark. (1998): Decreased brain GABA_A - benzodiazepine receptor binding in panic disorder. Arch Gen Psychiatry, 55: 715-720.

Mazzanti CM, Lappalainen JL, Long JC ve ark. (1998): Role of serotonin transporter promoter polymorphism imn axiety-related traits. Arch Gen Psychiatry, 55: 936-940.

                    McNeil GN (1987): Anxiety. "Handbook of Psychiatric Differential Diagnosis"de (Soreff SM, McNeil GN eds). PSG Publishing Company,Inc. Littleton, Massachusetts.

Michelson D, Lydiard RB, Pollack MH ve ark. (1998): Outcome assesment and clinical improvement in panic disorder: Evidence from a randomized controlled trial of fluoxetine and placebo. Am J Psychiatry,  155: 1570-1577.

Murphy TK, Goodman WK, Fudge MW ve ark. (1997): B-lymphocyte antigen D8/17: A peripheral marker for childhood-onset obsessive -compulsive disorder and Tourette's Syndrome. Am J Psychiatry, 154(3): 402-407.

Nagy LM, Riggs MR, Krystal JH ve ark. (1998): Anxiety Disorders. "Clinical Psychiatry for Medical Students"da. Lippincott-Raven Publishers. (Stoudmire A, ed.) USA.

Nurnberg HG, Raskin M (1997): Chilhood abuse experiences in adult panic disorder. Medscape Mental Health, 2(3).

Pauls D, Alsobrook JP, Goodman W ve ark. (1995): A family study obsessive- compulsive disorders. Am J Psychiatry, 152(1): 76-84.

Pauls DL (1992): The genetics of obsessive compulsive disorder and Gilles de La Tourette's Syndrome. Psychiatric Clin North America, 15(4): 759-766.

Pohl RB, Wollow RM, Clary CM ve ark. (1998): Sertraline in the treatment of panic disorder: A double -blind multicenter trial. Am J Psychiatry, 155: 1189-1195.

Purcell R, Maruff P, Kyrios M ve ark. (1998): Neuropsychological deficits in obsessive- compulsive disorder. A comparison with unipolar depression, panic disorder, and normal controls. Arch Gen Psychiatry, 55: 415-423.

Ravindran AV (1999): Obsessive -compulsive spectrum disorders. J Psychiatry Neurosci, 24(1): 10-12.

Rosenberg DR, Dick EL, O'Hearn KM ve ark. (1997): Response-inhibitionn deficits in obsessive compulsive disorder: An indicator of dysfunction in frontostriatal circuits. J Pschiat Nerosci, 22(1): 29-38.

     Rowe CJ (1989): Anxiety and Stress. "An Outline of Psychiatry"de. Ninth Edition. WM. C. Brown Publishers, Dubuque, Iowa.  

     Rowe CJ (1989): Neurotic Disorders. "An Outline of Psychiatry"de. Ninth Edition. WM. C. Brown Publishers, Dubuque, Iowa.  

Roy-Byrne B, Stein M, Bystrisky A ve ark. (1998): Pharmacotherapy of panic disorder: Proposed guidelines for the family physician. J Am Board Fam Pract, 11:282-90.

Sharma R, Andriukaitis S, Davis JM (1989): Panic Disorders, Phobias, and Posttravmatic Stress Disorders.  "Psychiatry Diagnosis &; Treatment"de. (Eds: Flaherty JA, Channon RA, Davis JM). Appleton &; Lange, USA.

Shin LM, Kosslyn SM, Mcnally RJ ve ark. (1997): Visual imagery and perception in posttraumatic stress disorde: A positron Emission Tomographic investigation. Arch Gen Psychiatry,  54(3): 233-241.

Shin LM, McNally RJ, Kosslyn SM ve ark. (1999):  Regional cerebral blood flow during script -driven imagery in chilhood sexual abuse-related PTSD: A PET investigation. Am J Psychiatry, 156: 575-584.

Skoog G, Skoog I (1999): A 40 Year Follow-up of Patients With Obsessive-Compulsive Disorder. Arch Gen Psychiatry, 56: 121-127.

Smoller JW, Tsuang MT (1998): Panic and phobic anxiety: defining phenotypes for genetic studies. Am J Psychiatry, 155: 1152-1162.

Stein MB, Fyer AJ, Davidson JRT ve ark. (1999): Fluvoxamine treatment of social phobia (social anxiety disorder): A double -blind, placebo-controlled study. Am J Psychiatry, 156: 756-760.

Stein MB, Jang KL ve ark. (1999): Heritability of anxiety sensitivity: A twin study. Am J Psychiatry, 156: 246-251.

Tiihonen J, Kuikka J, Bergström K ve ark. (1997): Dopamine reuptake site densities in patients with social phobia. Am J Psychiatry, 154(2): 239-242.

Tokunaga M, Ida I, Higuchi T ve ark. (1997): Alterations of benzodiazepine receptor binding potential in anxiety and somatoform disorders measured by ¹²³I - iomazenil SPECT. Radiat Med, 15(3): 163-9.

Welkowitz LA, Papp L Martinez J ve ark. (1999): Instructional set and physiological response to CO₂ inhalation. Am J Psychiatry, 156: 745-748.

Wiedemann G, Pauli , Dengler W ve ark. (1999): Frontal brain asymmetry as a biological substrate of emotions in patients with panic disorders. Arch Gen Psychiatry, 56: 78-84.

Wittchen H, Reed V, Kessler RC (1998): The relationship of agoraphobia and panic in a community sample of adolescents and young adults. Arch Gen Psychiatry, 55: 1017-1024.

Woodman CL (1997): The natural history of generalized anxiety disorder: A review. Medscape Mental Health, 2(5).

Yüksel N (1998): Psikofarmakoloji. Bilimsel Tıp Yayınevi. Ankara.