FOBİ

FOBİ

GENELLEŞMİŞ ANKSİYETE BOZUKLUĞU, SOSYAL FOBİ VE FOBİNİN İLAÇLA TEDAVİSİNDEKİ GELİŞMELER


Genelleşmiş anksiyete bozukluğu özellikle kadınlar arasında olmak üzere çok yay­gın ve kronik bir rahatsızlıktır. Ancak bu hastalığın yeterince incelendiğini söylemek güçtür. Tanı kategorilerindeki tanımlamaları bile sık sık değişmiştir. Örneğin DSM 111 de ciddi ve kronik anksiyete belirtileri olan hastalar, 100 yıl kadar önce Freud'un koy­duğu isim olan anksiyete Nörozu adını alırken, DSM III R mizaç ve psikotik durumla­ra bağlı anksiyeteyi dışladıktan sonra geride kalan duruma genelleşmiş anksiyete bo­zukluğu adını vermiştir. Aradan geçen zamanda bu hastalar üzerinde yapılan çalışma­lar sonucunda otonomik hiperaktivite kümesindeki bazı semptomların kaldırılması kaydıyla aynı isimli bir bozukluğun DSM IV de de yer almasını sağlamıştır.

Yapılan çalışmalara göre genelleşmiş anksiyete bozukluğunun anlık görülmesi % 1.2-6.4 arası iken ömür boyu görülme sıklığı % 4-6.6 arası bulunmuştur. Aynı çalış­malarda genelleşmiş anksiyete bozukluğunda psikiyatrik komorbidite % 90 civarına kadar çıkan yoğunlukta bulunmuştur.


Tedavi:

Genelleşmiş anksiyete bozukluğunda kullanılan ilaçlar şunlardır:

• Benzodiazepinler

• Antidepresanlar

• Buspiron

• Antihistaminikler

• Beta Blokerler

• Nöroleptikler

• Plasebo

• Yeni geliştirilmekte olan ilaçlar

Benzodiazepinler: Yaklaşık olarak 40 yıldır anksiyete tedavisinde kullanılmakta ve öznel olarak anksiyeteyi tedavi etmektedir. Tedavi şekillerinde son yıllarda önem­li bir gelişme olmamıştır. Ancak genelleşmiş anksiyete bozukluğunun kronik bir has­talık olması ve bu grup ilacın bağımlılık yapması sonucunda başka arayışlar gündeme gelmiş ve tedavi edebilen en az dozda , ilacın en kısa süre kullanımı güncel olmuştur. Ancak bu alanda yapılan çalışmalar, genelleşmiş anksiyete bozukluğu tedavisi ya­parken hekimlerin hala birinci tercihinin benzodiazepinler olduğunu ortaya koymuş­tur.

Antidepresanlar: Trisiklik antidepresanların bulunmasından bu yana, bu ilaçlar anksiyete bozukluklarının tedavisinde kullanılmışlardır. Önceleri sedatizan özelliği ön planda olan amitriptilin, nortriptilin gibi ilaçlar küçük dozlarda kullanılırken, daha sonra yapılan çalışmalarda trisikliklerin yanı sıra SSRI grubu antideprasanlar da ank­siyete tedavisinde plaseboya üstün bulunmuşlardır. Yeni geliştirilen antideprasanlar-dan Venlafaksin (5), Nefazodon , Mirtazepin , Moklobemid , anksiyete bo­zukluğu tedavisinde plaseboya üstün bulunmuşlardır. Son zamanlardaki çalışma ve klinik gözlemlerin sonucuna göre anksiyete bozukluklarının tedavisi için gerekli olan dozun depresyon tedavi dozları olması gerektiği kanısı oluşmuştur.

Bazı durumlarda genelleşmiş anksiyeteyi tedavi etmek için kullanılan antidepra-sanlara başta benzodiazepinler olmak üzere, diğer anksiyolitiklerle kombinasyonlar yapılmaktadır.

Buspiron: Serotoninerjik bir ilaç olan buspiron, genelleşmiş anksiyete bozuklu­ğunda, bağımlılık yapıcı özelliği olmaması ve anksiyolitik özelliğinin yeterli olması nedeniyle kullanılmaktadır. Diğer anksiyolitiklerden farklı olarak antipanik ve antifo-bik etkisi yoktur. Etkisinin antideprasanlar gibi bir süre sonra çıkması akut anksiyete durumlarında kullanılmasını imkansız hale getirmektedir. Son zamanlarda benzodi-azepin kullanan hastaların bu ilaca geçirilmesinde bir değişiklik olup olamayacağı şeklinde yapılan çalışmalarda benzodiazepinden buspirona geçişte plaseboya üstün­lük gösterilmiştir.

Antihistaminikler: Bu ilaçların anksiyolitik etkileri eskiden beri bilinmektedir. Özellikle difenhidramin ve hidroksizin anksiyolitik olarak kullanılmaktadır. Son ya­yınlarda genelleşmiş anksiyete bozukluğunda hidroksizin etkili bulunmuştur.

Beta Blokerler: Bağımlılık yapmaksızın anksiyeteyi ortadan kaldırabileceği düşü­nülen bu ilaçlarla son zamanlarda yapılan çalışmalarda anksiyetenin sadece soma­tik belirtilerini ortadan kaldırdığı anlaşıldığı için, tek başına genelleşmiş anksiyete bozukluğunun tedavisinde kullanılmamakta, bazı hallerde diğer ilaçlara ilave edil­mektedir.

Nöroleptikler: Bazı nöroleptiklerin küçük dozlarda kullanımının anksiyeteyi gi­derdiği, eskiden beri bilinen bir etkidir. Ancak nöroleptiklerin tardif diskinezi benzeri ağır yan etkilerinin nonpsikotik kişilerde ve doza bağlı olmayarak daha fazla olduğu­nun yapılan çalışmalarla belirlenmiş olması, bu tür ilaçların genelleşmiş anksiyete bo­zukluğunda kullanımını gündem dışı bırakmıştır.

Plasebo: Genelleşmiş anksiyete bozukluğuna iyi gelebileceği düşünülen bazı ilaç­ların plasebo kontrollü çalışmalarında plasebonun ilaca üstün gelmesi dikkat çekici bulunarak, sadece plasebonun denendiği çalışmalar düzenlenmiş , ve ilaç etkile­rinin aslında plasebo etkisi olabileceği varsayımlarına varılmaya çalışılmıştır. Bu ko­nudaki literatürü tarayarak sonuçlarını değerlendirmeye çalışan bir yazıda, literatürde genelleşmiş anksiyete ve panik bozukluğunda plasebo cevabının oldukça yaygın ol­duğu, buna karşılık sosyal fobi ve obsessif kompulsif bozuklukta plaseboya cevabın az olduğu gösterilmiştir. Ancak aynı çalışma anksiyolitik ilaçlarla yapılan çalışmala­rın endojen ve eksojen değişkenlerden etkilendiğini ve yüksek plasebo cevaplarının kötü çalışma dizaynı ve süreç standardizasyonun yapılamamasına bağlı olabileceği kanısına varmıştır.

Yeni umutlar: Psikiyatrinin tüm alanlarında olduğu gibi anksiyete bozuklukların­da da, şu anda dünya piyasalarında ilaç olarak bulunmayan, ancak sürmekte olan araştırma çalışmalarında anksiyolitik etkileri tespit edilmiş olan maddeler vardır. Bun­lardan bir kısmı umut vermeye devam ederken diğer bir grubu araştırmaların çeşitli aşamalarında şanslarını kaybetmektedirler. Bunlardan Japonya da geliştirilen ve sig-ma reseptörlerine etki yaparak, çeşitli psikiyatrik hastalıklarda kullanılabileceği düşü­nülen bir grup maddeden biri olan OPC 14523 anksiyolitik etki göstermektedir. Aynı şekilde 5 HT2 antagonist! olan MDL 11939 maddesi de insanlarda anksiyolitik bir etki yapmaktaysa da ; araştırma sonuçlarında plaseboya bir üstünlük sağlayama­mıştır. ABD' de geliştirilen bir CCK-B reseptör antagonist! olan Cl 988 ile genel­leşmiş anksiyete vakalarında yapılan çalışmada plaseboya üstün bir cevap alınama­mıştır. Aynı ilacın irritabl kolon sendromuna da iyi gelebileceği düşünülmüş ancak araştırma sırasında hastalarda diyare oluşturarak durumlarını daha kötüye götürmüş­tür.

Genelleşmiş anksiyete bozukluğuna etki yapan çok sayıda ilaç bulunmasına karşı­lık, yapılmış olan çalışmalarda bireysel farklılıkların da önemli olduğunun ortaya çı­karıldığını unutulmaması gereklidir.

SOSYAL FOBİ VE ÖZGÜL FOBİNİN İLAÇ TEDAVİSİ

Fobiler en yaygın psikiyatrik hastalık grubudur. Hayat boyu fobi yaygınlığı % 33.4 olarak bulunmuştur. Bu oran sosyal fobi için % 111.5'dir. Özellikle sosyal fobinin te­davisi son yıllarda tartışılan önemli bir konu haline gelmiştir ve bunun sonucu olarak farmakoterapötik dikkat bu hastalık üzerinde yoğunlaşmıştır.

Sosyal fobinin tedavisinde kullanılan ilaçlar şunlardır:

-Benzodiazepinler

-Antidepresanlar

-Buspiron

-Beta Blokerler

Benzodiazepinler: Özellikle yüksek potensli benzodiazepinler, örneğin klonaze-pam, alprazolam gibi, yüksek dozda ve uzun süreli kullanımda etkin bulunmuştur. Ancak bu ilaçların bağımlılık yapıcı etkisi ve sosyal fobide alkol ve madde kötü­ye kullanımının yüksek oranlarda olduğu unutulmamalıdır.

Antidepresanlar: Sosyal fobi tedavisinde trisiklik, SSRI ve RIMA türü antidepresan ilaçlar kullanılmaktadır. Bu ilaçların hepsinde plaseboya üstünlük gösteril­miştir. Ancak yüksek doz kullanımın da etkisiyle ve trisikliklerin rahatsız edici yan et­kilerinin fazla olması nedeniyle ilaç bırakmanın fazla olduğu gözlenmektedir. Bir MA-Ol olan fenelzin ile RIMA olan moklobemid karşılaştırıldığında eşit düzeyde etkin bu­lunmuştur. Moklobemidin düşük yan etkileri ve kullanım kolaylığı dolayısıyla bu hastalıkta başarılı bir şekilde kullanılabileceği gösterilmiştir. Aynı şekilde SSRI'la-rm yüksek doz ve uzun süreli kullanımının da sosyal fobi tedavisinde etkinliği göste­rilmiştir.

Buspiron: Anksiyolitik bir ilaç olan buspironun antifobik etkisi olmadığını öne sü­ren araştırmacılar olduğu gibi, yüksek dozlarda kullanımının sosyal fobide etkin ola­cağını belirtenler de vardır.

Beta Blokerler: Sosyal fobide kullanımlarının özellikle performans anksiyetesin-de etkili olabileceği bildirilmiştir. Bazı hallerde anksiyetenin fizyolojik be­lirtilerinin giderilmesinin sosyal fobi tedavisinde dolaylı katkı sağlayacağı düşünüle­rek kullanılabilir.

Ancak bütün Beta Blokerlerin aynı etkileri göstermeyebileceği unutulmamalıdır. Örneğin Atenolol'ün plasebo ile karşılaştırıldığı bir çalışmada plaseboya üstünlüğü gösterilememiştir.

Özgül fobilerin tedavisinde benzer ilaçlar kullanılmakla beraber tedavi ağırlığı başta davranış tedavileri olmak üzere ilaç dışı tedavilerdir. Aynı şekilde sosyal fobi te­davisinde de ilaca ilaveten davranışçı ve diğer tedaviler kullanılabileceği gibi , sadece dinamik tedavileri kullanan veya sadece kognitif davranışçı tedavilerle ba­şarılı sonuçlara varanlar da vardır.